1、2016 临床护理质量评价标准标准名称 指标名称 级别 分值 检查方法 备注临床护理质量评分标准（2016）病房基础管理 2 5 如同一问题多次出现，可在该二级目录内重复扣分。该检查方法适用于整个临床护理评价标准。临床护理质量评分标准（2016）护理人员行为规范符合要求 3 1 实地查看，一处不符合要求扣 0.5 分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）1、护士站、办公室、治疗时、处置室、污洗室、值班室、库房、护理移动查房车等物品摆放整齐，病房加床符合要求，消防通道畅通，符合要求。3 2 实地查看，一处不符合要求扣 0.5 分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）2、病房物品定位放
2、置，床单位整洁，终末处置符合要求，病房及卫生间清洁，无异味，地面干燥无水迹。 3 2 实地查看，一处不符合要求扣 0.5 分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）基础护理质量 2 20临床护理质量评分标准（2016）1、晨晚间护理到位 3 3 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分 床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。临床护理质量评分标准（2016）2 查看患者六清（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）三短（胡须、指、趾甲）3 2 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分 面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁，指/趾甲清洁，已修
3、剪。临床护理质量评分标准（2016）3、患者穿患者衣且佩戴腕带，护士正确识别患者身份，转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带 3 1实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分临床护理质量评分标准（2016）4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符 3 1 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分临床护理质量评分标准（2016）5、护士按护理级别的要求护理患者 3 1 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分临床护理质量评分标准（2016）6、各种床头表示正确、清晰、规范整洁。 3 1 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分 电子床头显示器内容更新及时，床尾标识
4、准确清晰、规范整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。临床护理质量评分标准（2016）7、保护患者隐私，有床帘或屏风适时使用 3 1 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分临床护理质量评分标准（2016）8、饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食、餐前评估，必要时协助患者进食并做好相关记录 3 3实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间及种类临床护理质量评分标准（2016）9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施 3 2实地查看 3 名卧床患者，一处不符合要求扣 1 分失禁患者采取
5、相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等临床护理质量评分标准（2016）10、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务 3 2 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分 以书面医嘱为准，飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱临床护理质量评分标准（2016）11、严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确，输液畅通，无外诊，口服药发放规范。3 2 实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分口服给药：责任护士送药到手，指导服药，看服到口输液护理：正确评估，选择合适的静脉治疗工具，输液瓶上有配药者签名、日期、时间。配好的药液在 2h内使用。根据实际情况调节滴速，规范书写输液观察卡，滴数与实
6、际滴数相符，误差不超过10%滴/分临床护理质量评分标准（2016）12、及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的记录，有防范给药差错的措施 3 1实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分 及时巡视，主动观察，出现并发症处理正确临床护理质量评分标准（2016）危重患者护理质量 2 40临床护理质量评分标准（2016） 1、危重患者卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下肢静脉血栓的措施3 3 实地查看 3 名卧床患者，一处不符合要求扣 1 分卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，
7、种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。临床护理质量评分标准（2016）2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。2 3 实地查看 3 名高危患者，一处不符合要求扣 1 分 包括压疮，跌倒，走失，自杀，烫伤等，外出检查及时评估风险。临床护理质量评分标准（2016）3、掌握专科护理常规，并根据专科特点规范实施气道管理、管道狐狸、疼痛护理等 3 5实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1
8、 分 专科护理措施规范落实临床护理质量评分标准（2016）4、管道标识粘贴规范，床头有标识，护理措施到位，中心静脉导管，PICC,留置针等及时维护，记录规范 3 5实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分各种引流管、导管位置正确，无打折，无移位，标识清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固定，定时更新，准确及时记录临床护理质量评分标准（2016）5、有专科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措施 3 2抽查一名护士，一处不合格要求扣 1 分临床护理质量评分标准 6、护士张熟悉病房情况，每天对危重患者查房。 3 2实地查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分临床护理质量评分标准（2016
9、）7、责任护士知晓所分管患者病情，巡视及时。 3 3临床护理质量评分标准（2016）8、针对危重患者，手术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理，评估及时，体现专科特点，符合患者病情。3 10 查看 3 名患者，一处不符合要求扣 1 分危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等） ，术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。临床护理质量评分标准（2016）9、护理措施有效，落实到位，正确记录。 3 5 实地查看 3 名患者，一处不符合要求
10、扣 1 分包括管道、卧位、皮肤、肢体、气道、口腔及药物应用等护理护理措施落实到位，符合护理常规，记录有专科特点临床护理质量评分标准（2016）护理文书书写质量 2 25临床护理质量评分标准（2016）1、及时完成入院、转科评估单，各种风险评估单。疼痛评估单及专科护理评估单。 3 3查看 3 名患者护理文书，一处不符合扣 0.5 分入院/转科 8 小时内完成入院/ 转科评估单及专科护理评估单，首次风险评估入院 8 小时内完成，轻度危险及以上均要建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后及时完成风险评估，应每周评估 1-2 次，项目齐全临床护理质量评分标准（2016）2、评估符合患者病情，病情
11、变化随时评估，各评估单填写完整，首次评估与再次评估及时准确。 3 3查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）3、入院告知书，各种书面知情书；患者、护士签字及时、完整、有效。 3 1查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分入院告知书：患者、护士签字及时、完整，替患者本人签字须注明与患者关系临床护理质量评分标准（2016）4、以评估结果制定符合病情的全面、系统、个性化得护理计划，切实可行，无重复遗漏等情况，根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正3 3 查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分 护理计划具体、用词规范，使
12、用医学术语，责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。临床护理质量评分标准 5、住哪可护理指标具有专业特点可测量。查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）6、体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求，体温单原始记录至少保留一周，发热、围手术期及特殊患者按规定加测，护理周程记录及时准确3 2 查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分提问单楣栏（入院时间，日期，住院天数，手术后或产后天数、提问绘制时间、内容记录）填写正确，40度-42 度之间的应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸，血压，体重，大小便次数及出入水量。临床护理质
13、量评分标准（2016）7、入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱路径相符 3 1查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）8、医嘱执行及时，谁执行谁签字。抢救患者后 6 小时内据实补录口头医嘱并及时签字。 3 1查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）9、护理记录使用医学术语，及时、准确，有连续性，内容全面、语句通顺，准确评价效果，与护理计划相一致，体现专科护理特点3 5临床护理质量评分标准（2016）10、输血记录规范 3 3 查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分取回
14、的血制品应在 30 分钟内输注，输血前、满装血液制品之间必须用胜利盐水冲管，输血速度按照嫌慢后快原则。前 15 分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无输血反应或自觉不适应后，可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。输血记录包括开始时间，输血速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型、巡视记录，患者一般情况，输血结束时间，两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。临床护理质量评分标准（2016）11、根据病情记录危急值结果：凡有刻度的管道要记录置入长度，特殊管道需记录外流长度。 3 1查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）12、转科、出院病
15、历护士长检查并签字 3 1 查看 3 名患者护理文书，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）健康教育 2 10临床护理质量评分标准（2016）1、入院 患者，及时进行宣教，患者知晓安全知识，病区环境，相关制度及科主任、主管医师，护士长，责任护士姓名3 2 现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）2、患者或家属了解相关药物的作用、副作用及注意事项 3 2现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）3、患者或家属了解患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识，特殊检查，有创护理操作及治疗的注
16、意事项并予以配合3 2 现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）4、健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛，活动等） 3 2现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）5、护士能够提供书面、视频或其他形式的健康教育指导材料，了解患者对护理工作的反映，根据反馈意见采取可持续改进的措施3 2 现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）6、出院指导贯穿在住院过程中，根据病人的病情及需求进行合理用药，健康锻炼，健康促进、定期复查，自我护理等知识的指导
17、。3 1 现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）重点扣分项 2临床护理质量评分标准（2016）1、未进行健康教育或健康教育无效，患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意 3现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）2、超过 5 人不穿患者衣服或不佩戴腕带者，床头卡内容与患者基本信息（姓名、性别、年龄等）不一致 3现场访谈 3 名患者，一处不符合要求扣 0.5 分临床护理质量评分标准（2016）3、由陪护进行护理操作 3 实地查看，此项不合格者扣 5 分临床护理质量评分标准（2016）4、未根据病情及时进行风险评估或专科评估、制定护理计划，护理记录与实际情况不符，未体现专科特点3 查看 3 名患者护理文书，此项不合格者扣 5 分临床护理质量评分标准（2016）5、病危病重、手术及有特殊情况的患者未进行护理记录3 查看 3 名患者护理文书，此项不合格者扣 5 分临床护理质量评分标准（2016）6、重点患者无安全防护措施，存在严重的安全隐患或由于护理措施不到位，出现护理安全（不良）事件隐瞒不报，如压疮、冻疮、烫伤、管道滑脱等严重护理并发症3 实地查看，此项不合格者扣 5 分
