1、诊断与鉴别诊断一、脑梗死：诊断本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；发病前可有 TIA；安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续 24 小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；头颅 CT 早期正常，2448消失后出现低密度灶。鉴别诊断1. 脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅 CT 以鉴别。2. 脑栓塞 起病急骤，数秒
2、钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅 CT 或 MRI 鉴别。二、蛛网膜下腔出血诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合 CT 证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。如果 CT 检查未发现异常或没有条件进行 CT 检查时，可根据临床表现结合腰穿 CSF 呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。鉴别诊断1、
3、 脑出血 深昏迷时与 SAH 不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症 SAH 临床难以鉴别，小 脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于 SAH 混淆，仔细的神经功能检查、头颅 CT 和 DSA 检查可资鉴别。2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如 SAH 急骤， CSF 形状提示感染而非出血，头 CT 无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。3、瘤卒中或颅内转移瘤 约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并 SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或 C
4、NS 白血病有时可谓血性 CSF，但根据详细的病史、CSF 检出瘤/癌细胞及头部 CT 可以鉴别。4、其他 有些老年人 SAH 起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT 或 CSF 检查以明确诊断。三、痴呆首先应注意与抑郁症、老年期发生的中毒性、反应性精神病等导致的假性痴呆相鉴别。还要与谵妄状态区别；其次，尽可能查找痴呆的原因。四、化膜炎弄醒脑脑膜炎诊断依据根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊
5、液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。1) 常规实验室检查a) 血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。贫血常见于流感杆菌脑膜炎。 b) 血培养：早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。 c) 咽拭子培养：分离出致病菌有参考价值。 d) 瘀点涂片：流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达 50%以上。 2) 脑脊液检查：a) 常规：可见典型化脓性改变。脑脊液外观混浊或稀米汤样，压力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿/L。b) 生化：糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染，还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在 1g/L 以上。c) 细菌学检查：将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常
6、能查见病原菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。 d) 免疫学检查：i. 对流免疫电泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖。特异性高，常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达 70%80% 。ii. 对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用 CIE 方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较 CIE 敏感，但有假阳性可能。iii. 用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本） ，然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但
7、需一定设备。iv. 酶联免疫吸附试验。e) 鲎蛛溶解物试验 ：（1）正常脑脊液中免疫球蛋白量很低，IgM 缺乏。化脑患儿 IgM 明显增高，如大于 30mg/L，基本可排除病毒感染。 （2 ）正常脑脊液 LDH 平均值：新生儿 53.1IU；乳儿32.6IU；幼儿 29.2IU；学龄 28.8IU。LDH 同功酶正常值；新生儿LDH127%， LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生 1个月后，LDH137%，LDH232%，LDH328% ，LDH42%，LDH51%。化脑病儿 LDH 值明显升高，同功酶中 LDH4 及 LDH5 明显上升。 3) 影像学检查影像学
8、检查的诊断和鉴别诊断意义有限。部分患者表现为增强后脑膜和脑皮层增强信号，但无增强表现亦不能排除诊断。影像学检查的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症，如脑脓肿、脑梗死、脑积水。硬膜下积脓和静脉窦血栓形成等。五、结核性脑膜炎：鉴别诊断1) 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于 1000106/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。2) 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。3) 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于 500106/
9、L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。六、结核性脑膜炎鉴别诊断1)隐球菌性脑膜炎：亚急性或慢性脑膜炎，与 TBM 病程和 CSF改变相似，TBM 早期临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。2)化脓性脑膜炎：重症 TBM 临床表现与化脓性脑膜炎相似，CSF 细胞数100010 6/L 和分类中性粒细胞占优势时更难以鉴别，必要时可双向治疗。3)病毒性脑膜炎：轻型或早期 TBM 脑脊液改变和病毒性脑膜炎相似，可同时抗结核与抗病毒治疗，边观察、边寻找诊断证据。病毒感染通常有自限性，4 周左右明显好转或痊愈，而 TB
10、M 病程迁延，不能短期治愈。4)结节病性脑膜炎：结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病，肺和淋巴结多见，常累及脑膜及周围神经，尸检发现脑膜受累占100%，但临床仅 64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或增高，70% 的患者 CSF 细胞数增多，蛋白增高（达 20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。5)脑膜癌病：脑膜癌病系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤，增强 CT 显示大脑半球等部位的单发病灶，CSF 检查通常多为正常。七、癫痫鉴别诊断临床上存在多
11、种多样的发作性事件，既包括癫痫发作，也包括非癫痫发作。非癫痫发作在各年龄段都可以出现（见表 2），非癫痫发作包括多种原因，其中一些是疾病状态，如晕厥、短暂性脑缺血发作（TIA）、发作性运动诱发性运动障碍、睡眠障碍、多发性抽动症、偏头痛等，另外一些是生理现象，如屏气发作、睡眠肌阵挛、夜惊等。鉴别诊断过程中应详细询问发作史，努力寻找引起发作的原因。此外，脑电图特别是视频脑电图监测对于鉴别癫痫性发作与非癫痫性发作有非常重要的价值。表 2 不同年龄段常见非癫痫性发作新生儿 周期性呼吸、非惊厥性呼吸暂停、颤动婴幼儿 屏气发作、非癫痫性强直发作、情感性交叉擦腿动作、过度惊吓症儿童 睡眠肌阵挛、夜惊、梦魇及
12、梦游症、发作性睡病、多发性抽动症发作性运动诱发性运动障碍成人 晕厥、癔病、短暂性脑缺血发作、偏头痛、精神病性发作八、脑囊虫 鉴别诊断：1、蛛网膜下腔出血：青壮年多见，病因多为先天性动脉瘤，动静脉畸形、血液病。临床表现：剧烈头痛、恶心、呕吐等。头颅CT 表现通常无块状高密度影。脑血管造影可见动脉瘤，动静脉畸形等。2、脑膜炎：头颅 CT 表现为脑底池与脑沟、裂消失。临床症状先有发热等炎症表现，再有脑膜刺激等症状。3、颅内肿瘤：因颅内占位性病变而引起的神经、精神症状，可表现为发作性意识丧失、头昏、头痛、偏瘫、失语等表现，该患者已在我科诊断为“脑囊虫病” 。头颅 CT 未见占位病灶。 4、癔症：是一种非癫痫性的发作性疾病是由心里障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能障碍，一般头颅 CT 及 MRI 无异常。八、短暂性脑缺发作九、病毒性脑膜炎
