1、中山大学家庭经济困难学生认定申请表姓名 培养单位 培养类型 本科 硕士 博士学号 专业 出生年月性别 民族 身份证号学生基本情况政治面貌 联系电话 入学前户口 城镇 农村户籍详细地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 家庭现住址（详细通讯地址）家庭信息住房情况自有房产 租赁房产 其他： 是否已购置汽车是（轿车 货车 农机车）否姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位、职务 联系电话从业情况文化程度年收入（元） 健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）家庭总人口数 （人） 家庭每月总收入 （元） 家庭人均月收入 （元）家庭每月总支出 （元）家庭主要收入来源类型 1.工资、奖金
2、、津贴、补贴和其他劳动收入； 2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入； 4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入； 8.其他应当计入家庭的收入。建档立卡贫困家庭学生：是 否 最低生活保障家庭学生：是 否 特困供养学生：是 否 孤儿：是 否 残疾学生：是 否 残疾人子女：是 否烈士子女：是 否 优抚家庭子女：是 否 特困职工子女：是 否单亲家庭子女：是 否 离异家庭子女：是 否学生本人患重大疾病或慢性病（不含残疾）：是 否家
3、庭成员患重大疾病或慢性病（不含残疾）：是 否影响家庭经济状况有关信息建档立卡户信息（非建档立卡户无需填写）户主姓名： 与学生关系： 户主身份证号： （1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：（2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）： （3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：（4）家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。（5）家庭成员失业情况： 。（6）其他情况（情况、时间、人员）：（7）学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：学生个人承诺学生手写签名： 年 月 日监护人意见本人是 同学的（ 父亲母亲监护人），该同学所填资料真实，同
4、意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年 月 日填表说明：（1）表格须双面打印，禁止涂改。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和12 个月家庭总人口数。“家庭人均月收入”不可填“0”。（3）“建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的扶贫手册的家庭。（4）学生个人承诺栏，需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。本人同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。”（5）表中所填情况如有相关证明，请提供复印件（如扶贫手册、低保证、残疾人证等）；如家庭成员有患疾病情况，请提供病历和医疗费用票据复印件。
