北京市医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷调解患方申请书编号：姓 名 身份证号性 别 住址年 龄 单 位患者民 族 职 业 职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、 农民工、农民、 现 役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他姓 名 联系电话 与患者关系申 请 人 职 务 住址申 请 日 期医疗机构名称 就 诊 科室有关事实经过：医疗损害责任及理由：具体请求（索赔金额）：申请人签字： 申请日期： 年 月 日
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