学 院 :专 业 :安 徽 省 教 师 资 格 认 定 体 检 表姓 名 年 龄 性 别 婚 否 民 族籍 贯 现 住 所 联 系 电 话既 往 病 史 （ 本人 如 实 填 写 ）相 片右 右 右裸 眼 视 力左矫 正视 力 左矫 正度 数 左辨 色 力 眼 病听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦面 部 咽 喉医 师 意 见签 名口 腔 唇 腭 齿五官科其 它身 高 cm 体 重 kg淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科 其 它医 师 意 见签 名2（ 粘贴检查单处）营养状况血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其他医师意见签名心 电 图 签名血常规 签名尿常规 签名实验室检查 表抗转氨酶 签名胸部透视 签名体检结论负责医师签字：体检医院意 见 体检医院公章年 月 日注：请用 A4 纸双面打印
