1、金坛市人民医院输血管理与持续改进科 室： 神经外科 年 度： 2013 年 目 录1、金坛市人民医院成分输血指南2、金坛是人民医院临床用血管理制度3、金坛是人民医院临床科室及医师临床用血评价及公示制度4、金坛是人民医院临床输血评价及公示管理程序5、临床医师合理用血评价表6、每季度对临床合理用血的分析及评价临床合理用血相关制度1、医院输血管理委员会负责全院临床采用血规范管理和技术指导，组织临床合理用血、科学用血的教育与培训。 2、输血科负责制定申报全院的临床用血计划，定期检查临床用血制度执行情况，并参与与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。3、临床医务人员严格执行卫生部制定的临床输血技术规范 ，从严
2、控制临床用血，积极推行血液成份输血。各科室成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求（红细胞 70%，成份血 70%） 。输血是首先考虑输成分血，特殊需要才能适当考虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血，自体输血，或动员亲友献血，医院将上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。4、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆） ，标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血） 。输血申请单由输血科存档保管。临床一次备血用血超过2000 毫升或输全血超过 1000 毫升，须同时填写输血会诊单，经
3、输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。 （急诊用血可事后补办报批手续） 。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。5、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性。6、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。7、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输
4、血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程录。 8、输血后的血袋统一回交输血科，冷藏一周，以备核查。第_1_季度科室质量与安全管理小组活动总结检查时间 2013 年 03 月 30 日检查人员 张斌副主任医师（科主任）检查内容 临床医师合理用血阶段分析存在问题及原因分析科室自查存在问题及原因分析1、1-3 月份输血患者 18 名 2、输注血液为悬浮少白红细胞和血浆，属成分输血3、由于都是手术中输血，输血过程在麻醉记录单和手术记录上有相应的记录，但缺输血后效果评价指标。4 所有输血患者均行血型及感染筛查，有审批及知情同意签字，并且未出现明显输血不良反应，应予肯定。改进措施科室自查问
5、题改进措施1、认真学习医疗机构临床用血管理办法以及临床输血技术规范，合理用血。2、保持目前成分输血、用血前感染筛查以及知情同意等制度。3、学习输血严重危害、以及输血不良反应的识别，完善输血记录。效果评价 需继续改进第_2 季度科室质量与安全管理小组活动总结检查时间 2013 年 06 月 30 日检查人员 张斌副主任医师（科主任）检查内容 临床医师合理用血阶段分析存在问题及原因分析科室自查存在问题及原因分析1、4-6 月份输血患者 14 名 2、输注血液为悬浮少白红细胞和病毒冰冻血浆，属成分输血3、多数为手术中输血，输血过程在麻醉记录单和手术记录上有相应的记录；有个别是术后输血，在病程记录上缺
6、乏相关记录。4 所有输血患者均行血型及感染筛查，有审批及知情同意签字，并且未出现明显输血不良反应，应予肯定。改进措施科室自查问题改进措施1、认真学习医疗机构临床用血管理办法以及临床输血技术规范，合理用血。2、保持目前成分输血、用血前感染筛查以及知情同意等制度。3、学习输血严重危害、以及输血不良反应的识别，完善输血记录。效果评价 需继续改进第_3 季度科室质量与安全管理小组活动总结检查时间 2013 年 09 月 28 日检查人员 张斌副主任医师（科主任）检查内容 临床医师合理用血阶段分析存在问题及原因分析科室自查存在问题及原因分析1、7-9 月份输血患者 14 名 2、输注血液为悬浮少白红细胞
7、和病毒冰冻血浆，属成分输血3、多数为手术中输血，输血过程在麻醉记录单和手术记录上有相应的记录；有个别是术后转 ICU，在病程记录上缺乏相关记录。4 所有输血患者均行血型及感染筛查，有审批及知情同意签字，并且未出现明显输血不良反应，应予肯定。改进措施科室自查问题改进措施1、认真学习医疗机构临床用血管理办法以及临床输血技术规范，合理用血。2、保持目前成分输血、用血前感染筛查以及知情同意等制度。3、学习输血严重危害、以及输血不良反应的识别，完善输血记录。效果评价 需继续改进第_4 季度科室质量与安全管理小组活动总结检查时间 2013 年 12 月 30 日检查人员 张斌副主任医师（科主任）检查内容
8、临床医师合理用血阶段分析存在问题及原因分析科室自查存在问题及原因分析1、10-12 月份输血患者 17 名 2、输注血液为悬浮少白红细胞和病毒冰冻血浆，属成分输血3、多数为手术中输血，输血过程在麻醉记录单和手术记录上有相应的记录；有个别病例在病程记录上缺乏输血记录。4、所有输血患者均行血型及感染筛查，有审批及知情同意签字，并且未出现明显输血不良反应，应予肯定。改进措施科室自查问题改进措施1、认真学习医疗机构临床用血管理办法以及临床输血技术规范，合理用血。2、保持目前成分输血、用血前感染筛查以及知情同意等制度。3、学习输血严重危害、以及输血不良反应的识别，完善输血记录。效果评价 需继续改进职能部门督查反馈意见表
