医师处方权首次与再授权申请表姓名 性别 出生年月职称 医师执业证书编码执业列别 执业范围申请处方权限类别在申请处打 普通西药处方权 抗菌素处方权 非限制级 限制级 特殊级 麻醉和第一类精神药品处方权 普通中成药处方权 普通中药饮片处方权申请人签字年 月 日申请人签字留样所在科室意见 年 月 日医务科意见同意授予处方权限类别： 普通西药处方权 抗菌素处方权 非限制级 限制级 特殊级 麻醉和第一类精神药品处方权 普通中成药处方权 普通中药饮片处方权年 月 日分管院长意见年 月 日附：1、原医师执业证书复印件2、变更批准在医院执业的医师执业证 复印件3、最高技术职称复印件
