处方权申请表.doc

XXXXX 院执业医师处方权申请审批表申请科室 申 请 人执业类别 执业范围执业证书编码医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)执业医师签字备案：科室主任签署意见：签名： 年 月 日医务处审核处方权限：西药：有（ ）无（ ）中药：中成药有（ ）无（ ）中草药有（ ）无（ ）麻醉药品、第一类精神药品：有（ ） 无（ ）授权时限：临时： 年 月 日 年 月 日长期：是（ ） 否（ ）审核人（章）：年 月 日分管院长意见：年 月 日