1、医师实践技能病史采集试题解析医师实践技能病史采集试题解析(1) 简要病史:女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。 要 求:按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。 答题卡:病史采集问诊内容:1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问。 ?黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。 ?腹痛及寒战、高热特点。 ?有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。 ?发病诱因。 ?发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。 (2)诊疗经过 ?是否到医院就诊，做过哪些检查。 ?做过哪些治疗，效果如何。 2.相关病史 1)药物过敏史。
2、 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。 医师实践技能病例分析试题解析(1) 病例分析 病史摘要: 患者，女性，49岁。因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月院。患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。在外院抗感染治疗效果不佳。既往无特殊病史。无吸烟史。查体体温36.1?.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。双肺呼吸音清、无干湿性啰音。心率68/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。脊柱四肢
3、正常、双下肢无水肿。生理反射存在-病理反射未引出。辅助检查:血常规示白细胞6.8109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm4cm类圆形占位性病变。 要 求: 根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。 答题卡:病例分析 1.初步诊断原发性支气管肺癌。 2.诊断依据 (1)主诉与病史:年龄40岁以上(49岁)。 (2)症状:咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。 (3)体征;无明显阳性体征。 (4)辅助检查 ?胸部x线片见右肺上野一大小约5cm4cm类圆形占位性病
4、变。 ?血常规正常。无炎性改变。 3.鉴别诊断 (1)肺结核:结核常见于青少年，可有结核中毒症状，PPD皮试(+)。抗结核治疗有效。病理学易于区分。 (2)肺炎:肺癌阻塞性炎症发病慢，多无中毒症状，抗生素治疗吸收缓慢而不完全，但常于同一部位反复出现。 (3)肺脓肿:中毒症状多较重。纤维支气管镜检查及经皮肺活检有助于鉴别。 4.进一步检查 (1)CT、MRI、放射性核素扫描等检查。 (2)痰脱落细胞检查。 (3)肿瘤标志物检查，如CEA等。 (4)纤维支气管镜活检。 (5)开胸肺活检。 5.治疗原则 (1)手术治疗:尽可能手术切除。 (2)放疔:若不能手术切除，可选择放疗。 (3)化疗:不能手术
5、或术前、术后均可行化疗。 (4)生物免疫治疗:可词节免疫功能，并增强对放化疗的耐受力。 (5)中医中药治疗。 医师实践技能病史采集试题解析(2) 简要病史: 男性，15岁.咳嗽伴午后低热1年.加重伴咯血3天。 要 求: 按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将休对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。 答题卡: 病史采集 问诊内容 1. 现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问。 ?咳嗽的性质、程度，是否伴有咳痰、发绀等。 ?体温多少度，起病缓急，持续时间，有无加重和缓解，有无寒战。 ?咯血的量、性状及痰的情况。 ?有无胸痛、呼吸困难等伴随症状。 ?有无诱因。 ?发病以来饮食、睡眠、大小便及
6、体重变化等。 (2)诊疗经过 ?是否到医院就诊，做过哪些检查。 ?做过哪些治疗，效果如何。 2.相关病史 (l)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，结核病、上呼吸道感染、心脏病等。有无吸烟史。 医师实践技能病例分析试题解析(2) ，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为 病史摘要:男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5?少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往体健，无慢
7、性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。检体:体温37 4?，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹平软.左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。辅助检查:血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1109/L，中性0.76，血小板250109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞20,30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3,5/HP,尿常规(-)。 要 求:根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。 答题卡 病例分析 1.初步诊
8、断腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大。 2.诊断依据 (1)病史 ?3个多月前出差史。 ?开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数。 ?口服诺氟沙星和小檗碱(黄连素)好转。 ?因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。 (2)症状:腹痛、脓血便3个月。 (3)体征:左下腹轻压痛，余(-)。 (4)辅助检查(1分) ?血常规:白细胞12.l109/L，中性0.76。 ?便常规:黏液脓性便，自细胞20,30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3,5/HP。 3.鉴别诊断 (1)阿米巴痢疾:也有腹痛、黏液脓血便，但起病缓慢，少有发热，大便脓、血不混合，呈果酱样。镜检可发现阿米巴原虫和滋养体。 (2)
9、直肠结肠癌:继发感染可出现菌痢表现，但久治无效，伴进行性消瘦，肛门指诊及灌肠和结肠镜检查有助于鉴别诊断。 (3)慢性非特异性溃疡性结肠炎:有反复的腹泻和脓血便.但抗生紊治疗无效，粪便培养无致病菌，纤维肠镜和钡灌肠检查有助于鉴别诊断。 4.进一步检查 (1)粪便培养:确证志贺菌属或除外其他病原菌。 (2)粪便找阿米巴原虫或寄生虫卵。 (3)肛门指诊。 (4)纤维结肠镜检查或钡灌肠。 (5)药敏试验。 5.治疗原则 (1)一般治疗:注意生括规律，避免过劳、合理膳食。 (2)病原治疗:药物敏感试验，以选择适当抗生素，联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程要足.可应用药物保留灌肠法治疗。 (3)对症治疗
10、。 医师实践技能病史采集试题解析(3) 简要病史:男性，1 6岁，面部水肿3天。 要 求:按照标准住院病历要求.围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询同内容写在下面。 答题卡: 病史采集 问诊内容: 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问。 ?面部水肿程度，可凹性，起病缓急，持续时间l有无加重和缓解。其他部位水肿情况。 ?尿的变化情况。 ?有无心慌、气短、发绀等伴随症状。 ?发病诱因。 ?发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化等。 (2)诊疗经过 ?是否到医院就诊，做过哪些检查。 ?做过哪些治疗，效果如何。 2.相关病史 (1)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，
11、风湿病、心、肾、肝、甲状腺、营养不良病史、疫区旅居史等。 医师实践技能病例分析试题解析(3) 病史摘要:男性，8岁，水肿、血尿9天，进行性少尿5天。患者于9天前晨起时发现双眼睑水肿，尿色发红。5天前尿色尿量进行性减少，每日120,l30ml，曾给扩容、补液、利尿等处理，病情仍重。两月前开始有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，无其他病史。查体:体温36.8 c，脉搏86/min，呼吸20/min，血压142/82mmHg，发育止常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，黏膜无出血点，心肺
12、腹未见异常。双下肢可凹性水肿。辅助检查:血常规:血红蛋白85g/L，红细胞2.81012/L，白细胞11.5109/L，中性O.83.血小板200l09/L。尿常规示尿蛋白(+).红细胞lO,12/HP.白细胞l,4/HP.比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:血尿素氮36 7mmol/L,肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L,补体C3O.48g/L。 要 求: 根据病史摘要.进行病例分析，井将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。 答题卡: 病例分析 1.初步诊断 (1)急性肾小球肾炎 (2)急性肾
13、功能不全 2.诊断依据 (1)急性肾小球肾炎 症状:晨起眼睑水肿，伴血尿及进行性少尿。 ?年龄和性别:男性儿童。 ?诱因:两月前咽部感染史 ?体征:高血压，眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。 ?辅助检查:尿常规尿蛋白(+)，红细胞10,12/HP，血补体C3减少。 (2)急性肾功能不全 尿少.血尿素氮和肌酐明显升高。 3.鉴别诊断 (1)其他病原体引起的急性肾炎:多根据临床特点鉴别。如病毒性肾炎，前驱期短，一般3,5天，临床症状轻，无明显高血压和水肿，以血尿为主，抗“O”不高，C3不低，预后好。 (2)某些原发性肾小球疾病:多需要肾脏活检病理诊断。如膜增生性肾炎、IgA肾病等，起病与急性肾炎相似，但
14、往往蛋白尿、血尿反复、明显，经正规治疗1,2个月效果不好，应在排除急性肾小球肾炎的同时，进行肾脏活检。 (3)慢性肾炎急性发作:既往肾炎病史可能不详，但多于感染或劳累后l,2 d出现症状，而无明显前驱期，多有贫血、高血压和肾功能持续不好转，尿比重常低或固定。 (4)急进性肾炎:起病同急性肾炎，但经治疗，病情在2,3周内不见好转反而恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧.肾功能恶化，数周内出现尿毒症。 (5)其他原因造成的水肿:如心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿，多有其原发疾病的病史与临床表现。 (6)全身系统性疾病肾损害:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾损害.类似急性肾小球
15、肾炎，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。 4.进一步检查 (1)血气分析，血电解质检查。 (2)肾脏B超检查。 (3)X线胸片检查。 (4)必要时肾穿刺活检病理检查。 5.治疗原则(3分)卧床休息，低盐饮食，抗感染，保护肾功能，积极降压、利尿、支持及对症治疗。严格液体管理.限制水量。必要时行透析治疗。 医师实践技能病例分析试题解析(4) 病史采集 男性，65岁。间断心前区痛2月余。 问诊要点:胸痛的发作诱因;胸痛的部位、性质;胸痛有无放射;胸痛的持续时间;缓解因素;有无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等伴随症状; 是否曾到医院就诊，做过哪些检查，诊断是什么;给予哪些治疗药物，效
16、果如何。 睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化情况。 既往病史:有无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史;抽烟史，传染病接触史，疫区居住史;药敏史;手术外伤史;遗传病史。 病例分析 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3,4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。 查体
17、:T 37.5?，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(+)。辅助检查:WBC 5109/L，N 92%。 要求:根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 4、
18、心功能失代偿期 (二)诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ?慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;?长期大量吸烟史;?双肺干湿性啰音;?中性粒细胞比例升高; 2、阻塞性肺气肿 ?活动后气促10年 ?体检肺气肿体征 3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 ?右心扩大体征 ?右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液 三、进一步检查 1、血气分析 2、胸片3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏5、超声心动图 6、心电图 四、治疗原则 1、持续低流量吸氧、休息 2、抗感染治疗(联合使用抗生
19、素，或广谱抗生素) 3、化痰、平喘(支气管舒张剂) 4、控制右心衰竭(间断利尿) 5、康复治疗 呼吸困难概述 呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。 患者的描述可以为胸闷、气短或气不够用，严重的可以出现呼吸窘迫。 客观表现有呼吸频率、幅度以及辅助呼吸肌参与呼吸等，伴有心率增快、发绀等。 肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为: (1)吸气性呼吸困难 为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。查体可
20、见吸气相延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。 (2)呼气性呼吸困难 为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD (为呼吸困难最常见的原因)，支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。 (3)混合性呼吸困难 为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于: ; 2)肺血管病变:肺栓塞、特发性肺动脉高压; 1)肺实质病变:如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等3)肺间质病变:特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变; 4)胸膜病变:气胸、大量胸腔积液等。 心源性呼吸困难 心源性呼吸困难 各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。根据累及心脏部位和程度的不同分为: (1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍;支气管黏膜充血水肿影响通气;并且通过对J
