1、煤矿事故调查,第一章,事故的概念及基本理论,第一节,事故的概念,一、事故的定义,事故:造成人身伤亡或财产损失的意外事件。1.非计划的，失去控制的事件；2.在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。3.在生产劳动过程中，能预防而没能防止或不能预防而发生的与意愿相违，并导致物质损失或人的身心伤害或二者并有的偶然现象。,事故的共有特征：1. 造成损害；2.是可预防的，也可能是不可预防的；3.具有偶然性；4.是非计划的、违背人的意愿的。事故的内在性质：1.本质没有随机性，后果具有随机性，并且具有统计规律。2.是必然性的结果，不可用偶然性去解释。3.具有相似性，通过分析认识后可进行预防。,二、事故的
2、基本特征和特性,1.基本特征（外部特征）危害性意外性紧急性,2.事故的特性(1)因果性、条件性和规律性。(2)偶然性、必然性和可防性。(3)潜在性、再现性和预测性。(4)前兆性、爆发性和扑灭性。潜在性 - 日常事故隐患勘查再现性 - 进行事故调查的原因,三、事故形成的基本要素,事故=环境的不安全条件、管理上的缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为;四因素构成一个多面体，互相牵连。,事故的五个要素：,伤害或损失；事故或意外事件；加害物体；直接原因；间接原因。,第二节,安全、隐患及与事故的关系,一、安全及与事故的关系,1.安全的定义 安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可
3、能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。,2.事故与安全的关系 对事故结果的两种可能性的认识： 事故造成的损害程度在人能接受的安全水平以下，即使发生了事故，也认为系统是安全的。 四种结果： 人、物均受伤害； 人受伤害，物未损失； 人未伤害，物受损失； 人、物均未受伤害和损失（占90）。 事故造成的损失超过了人能接受的安全水平，即发生了事故，则为不安全。,二、隐患及与事故的关系,1.隐患的定义 人类在生产过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制或者由于认识上的局限，或者认识到而未能有效控制有可能引起事故的人的行为、机的状态、环境条件或任意二者或三者的结合。,2.事故与隐患的关系 隐患是事
4、故的基本组成因子，是事故发生的必要条件；事故是一系列隐患的组合结果。,事故、安全、隐患的辩证关系,1.系统在安全的状态时并不能保证不发生事故，事故不发生也不能认定系统不处于危险状态；2.隐患是评价系统危险状态的基本因子；事故只表示危险与安全的一个侧面；3.隐患是事故的基本组合因子，要消除事故就必须消除隐患；4.用隐患评价系统是否危险与安全状态的目的，是为了消除事故。,第三节,事故的分类,一、按事故形成因素划分,1.责任事故人们在生产、建设工作中不执行有关安全法规，违反规章制度而发生的事故。2.非责任事故自然事故。（天灾）技术事故。（技术水平限制）意外事故。,二、按事故伤害对象分类,1.伤亡事故
5、在生产过程中，发生人身伤害，致使负伤肌体立即中断工作，甚至终止生命的事故。 2.非伤亡事故 在生产过程中，发生生产中断、设备损坏等，但无人员伤亡的事故。,三、伤亡事故的分类,1.按照伤害程度分类轻伤：根据受伤后是否需要休工决定。重伤：根据伤势和伤害部位决定，详细见中劳护第56号文、GB/16810-1996、GB6441-86等规定。重伤事故必须经医疗部门鉴定后确认。死亡事故：有人员死亡的事故,2.按照伤害程度和伤亡人数分类轻伤事故重伤事故死亡事故(一次死亡12人)重大伤亡事故(一次死亡39人)特大伤亡事故(一次死亡1049人)特别重大事故(一次死亡50人以上或者直接经济损失在1000万元以上
6、的事故)对于特别重大事故的界定（国务院34号令）,3.按伤亡事故的性质分类按煤炭工业伤亡事故的性质，伤亡事故分为八类：顶板事故。瓦斯事故。机电事故。运输事故。火药放炮事故。水害。火灾。其它事故。,四、非伤亡事故的分类和分级,（一）事故的分类1.生产事故采掘事故机电事故地面铁路运输事故2.基本建设事故3.地质勘探事故孔内事故。机械事故。山地工作事故。4.灾害事故,（二）非伤亡事故的分级,1.一级非伤亡事故事故使全矿井停产8h以上或采区停工3昼夜以上。瓦斯煤尘燃烧、爆炸。煤与瓦斯突出，突出煤量超过50t。井下发生封闭采区或影响安全生产。水灾使矿井全部或一翼停止生产。采区通风不良，风流瓦斯超限或瓦斯
7、积聚，造成停产。采煤工作面冒顶长10m以上。掘进工作面冒顶长5m以上。 巷道冒顶长10m以上。,2.二级非伤亡事故全矿停工2h以上不足8h,采取停工8h以上但不足3昼夜。井下发生封闭采掘工作面。煤与瓦斯突出，突出煤量超过10t。因水灾使采区停产。采区通风不良，风流中瓦斯超限或瓦斯积聚，造成停产。采煤工作面冒顶长5m。掘进工作面冒顶长3m。 巷道冒顶长5m。,3.三级非伤亡事故全矿停工30min至2h,采区停工2h8h。通风不良或局部通风机无计划停电，使风流中瓦斯超限或瓦斯积聚，瓦斯浓度超过3%。煤与瓦斯突出，突出煤量超过10t以下。范围不大的井下火灾。因水灾使一个工作面停产。采煤工作面冒顶长5
8、m。掘进工作面冒顶长3m。 巷道冒顶长5m。,第四节,事故的损失及危害,事故的损失,一、事故中人的生命和健康的损失（国家有标准）二、事故的经济损失1.事故的直接经济损失（GB6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准）人身伤亡后所支出的费用。善后处理费用。财产损失价值。,2.事故的间接经济损失停产、减产的损失价值。工作的损失价值。资源的损失价值。处理环境污染的费用。补充新职工的培训费用。其他损失费用。3.事故经济损失的计算方法（略）4.事故经济损失程度的分级（略）5.事故经济损失的评价指标（略）,三、事故的危害,1.事故使人们对煤炭行业产生畏惧心理，造成人才的流失和匮乏，严重影响煤炭行
9、业的可持续发展。2.事故的发生不利于社会的稳定。（停产、失业及死亡事故造成的家庭不稳定）3.影响国家形象。,第五节,事故的致因理论,事故致因理论： 事故致因理论即事故的理论模式，是人们认识事故本质的模式，它对指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。目前世界上的事故模式有12种，而我国广为认同的主要有3种：,一、人的失误论,失误都是人的失误造成的。（过分强调人的作用） 实际上，在生产过程中，不仅有人的因素，而且有物的因素在起作用。,二、多米诺骨牌理论模型,描述了一个结束于伤害的事故单线致因链，这个链由：社会环境和管理缺陷；人为过失；不安全行为；意外事件；对人的伤害五种因素组
10、成。只要抽掉意外事件前的任一骨牌就可避免伤亡事故的发起。 该模型的缺点是将各因素的致因能力表达成相同的，这在理论上是不严谨的；但对事故调查模式的建立具有一定的价值。,三、综合模型,（一）事故致因综合模型事故的发生不是偶然的，有其深刻的内在原因，包括直接原因、间接原因和基本原因。事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。,（二）事故的直接原因,1.直接原因物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患）,不安全行为： 操作生产设备的速度不当；设备操作人员不合格；设备误操作；设备有缺陷；安全装置未起作用；工人们没有注意需重点
11、保护的设备；没有配置人身保护装置；材料错误堆放和装载；设备错误堆放；工作位置失当；搬运重物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。,不安全条件： 井下危险的大气环境(如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等)；支架或相应的保护装置不合格；工具、设备或材料有缺陷；工作场所拥挤；报警系统出现问题；缺少称职的管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。,（三）事故的间接原因,管理缺陷、管理因素、管理责任。一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：1.对物的管理。有时称技术原因。包括：技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。2.对人的管理。包括：教
12、育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。3.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。,GB6442-86规定间接原因,1.技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。2.教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3.劳动组织不合理。4.对现场工作缺乏检查或指导错误。5.没有安全操作规程或不健全。6.没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。7.其他方面的原因。,（四）事故的基本原因,事故的基本原因又称为事故的重要原因或主要原因，
13、是造成间接原因的因素，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史和法律等。,（五）事故的致因过程,以瓦斯爆炸为例：1.直接原因。瓦斯积聚（过量的危险物质，不安全环境）。 产生明火（不安全行为）。2.间接原因。管理层对瓦斯管理不重视（管理因素）；未进行岗前培训，致使违章操作（管理因素） 。,3.基本原因以缺乏资金为由取消职工参加培训的合法权益（经济原因）。无健全的法律保证或执法不严，致使管理者不重视瓦斯爆炸（法律因素） 。 各种社会原因使职工不能安心工作；习惯性违章，视而不见（习惯因素）。,第六节,事故防治的基础理论,一、事故的发展阶段,1.孕育阶段事故的最初阶段，人们可以感觉到它的存在，但又
14、无法指出它的具体形式。2.生长阶段事故的萌芽阶段，人们已可以具体指出危险因素的存在，有经验的人已可以预测事故的发生。3.发生阶段各种危险因素被某些偶然因素触发时，即发生事故，造成损失。,二、事故的防治措施,1.最高层次的防治基于基本原因的防治调查分析存在的危险；分析各工序，制订相应针对性的措施； 树立牢固的安全生产意识。2.第二个层次基于间接原因的防治尽力排除不安全行为； 努力创造安全生产条件。3.第三个层次基于直接原因的防治注意保护人身安全和财产安全，尽可能降低事故的危害。,第七节,事故的调查模式,一、事故调查的目的,1.查清事故的发生原因:直接原因、间接原因和基本原因。2.确定事故性质和责
15、任（1）是不可避免的自然灾害、责任事故（2）有关人员的主要责任（管理、技术、法律）3.提出预防类似事故发生的技术、管理措施（1）技术措施（2）管理措施,二、事故调查的注意事项,1.调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用。2.调查的主要注意力要放在弄清事故原因上，而不是放在追查事故责任上。3.事故调查的中心任务是确定事故发生原因的正确性 ，核定收集事故信息的正确性,第八节,事故的统计与分析,一、事故统计的概念和任务,1.概念 事故统计即关于事故数据资料的收集、整理、分析推断的科学方法。2.任务说明每件事故的发生的情况和原因。对一定时间、一定范围内的事故发生情况进行测定。对一定时间、一定
16、范围内的事故发生情况、趋势进行分析、归纳和推断。,3.事故统计与事故调查的区别和联系区别：事故统计只抽取事故的主要的参数；事故调查要反映事故的全部详细情况。从预防事故的作用来看，事故调查是直接的、局部性的；事故统计及时直接的，又是间接的，并且是总体性的。联系：统计是建立在事故调查的基础上的，没有成功的事故调查，则没有有意义的统计。,二、伤亡事故的统计,事故统计概念和意义概念：统计学在事故问题中的应用，即关于事故数据资料的收集、整理、分析相推断的科学方法。事故统计的意义美国安全专家塔兰茨:“安全工作是随着统计工作能够鉴别问题而开展起来的。安全工作的提高也是由于统计工作能为制定事故预防决策提供依据
17、而得以实现的。安全工作所以能够发展到今天，就是因为统计工作已经显示出这些积极效果，并已推动着安全工作前进。”,事故统计调查的内容一个完整的记录应包括：伤害性质；伤害部位；伤害源；事故类型；危险条件；事故起因物；不安全行为。,三、伤亡事故的分析,（一）综合分析1.按事故的类型分析顶板事故按采、掘工作面和巷道进行分析。瓦斯事故按燃烧、突出、中毒、窒息进行分析。机电事故按触电、设备伤人进行分析。运输事故按提升、轨道、输送机等运输方式进行分析。放炮事故按违章放炮、瞎炮伤人进行分析。水灾事故按地质水、老窑水、地面水、工业用水进行分析。火灾事故按按井下（内因、外因）、地面火灾进行分析。 其他事故。,2.按
18、事故的发生地点分析井下分采煤工作面、掘进工作面、大巷、采区上下山、井筒、其他等6种。3.按伤亡人员的文化程度分析分文盲、小学、中学、中专、大专及以上5种。4.按伤亡人员的工种分析分采煤、掘进、机电、运输、通风、救护、干部、巷修、其他等9种。5.按事故的原因分析分三违、工程质量、安全措施、安全设施不全或失效等4种。,6.按伤亡人员的工龄分析 分5年以下、 5年以上至10年、10年以上至15年、15年以上至20年、20年以上等5种。 7.按伤亡人员的年龄分析 分20岁以下、 20岁以上至25岁、 25岁以上至30岁、 30岁以上至35岁、 35岁以上至40岁、 40岁以上至45岁、45岁以上等7种
19、。 8.按发生事故的时间分析 每年分12个月，每月分上、中、下旬，每日24小时分早、中、晚班，按此时间分别分析。 9.按所有制形式分析 按国有重点煤矿、国有地方煤矿、国有煤矿开办的全民集体煤矿和乡镇集体煤矿4种进行分析。,（二）伤亡事故分析常用的计算公式,1.平均每千名职工因工伤事故造成的死亡、伤亡、重伤率 千人死亡率（死亡人数) （平均职工人数）103 千人伤亡率（死亡+重伤+轻伤人数) （平均职工人数）103 千人重伤率（重伤人数) （平均职工人数）103 千人伤亡率（重伤+轻伤人数) （平均职工人数）103,2.按产量、进尺计算死亡率的公式 百万吨死亡率（死亡人数）（原煤产量）106 万
20、米成巷率 （死亡人数）（成巷米数）1043.按伤害频率分析计算死亡率的公式 百万工时死亡率（死亡人数）（工作小时数）106百万工时伤亡率（死亡+重伤+轻伤人数）（工作小时数106,第二章,事故调查组织及调查程序,事故调查的目的,1.收集事故现场的痕迹、物证和有关资料，通过研究分析，较为准确的判断发生事故的主要过程。2.在了解各种认证和物证的基础上，通过科学的综合分析，找出事故的主、客观原因，分析事故的直接原因、间接原因和基本原因，基本原因的推断可根据具体情况而定。3.分析并确认事故责任者，依据有关规定，提出处理意见。4.提出相关的防范措施。,第一节,事故调查的准备工作,一、事故现场的保护,1.
21、必须对事故现场进行隔离和证据的保护。2.抢救过程中，尽量不破坏事故现场。3.劝导与现场勘查和抢救事故无关的人退出事故现场。4.事故抢救工作结束后，不经事故调查组允许任何人不得进入事故区域。,二、事故调查所需物品的准备,1.个体防护装备。2.文字资料记录工具。3.音像记录工具。4.检测装备或工具。5.采样工具。6.铅笔、粉笔和绳子。7.急救包和搬运袋等。,第二节,成立事故调查组,1.依法成立调查组。2.设立领导小组和三个工作组： 技术鉴定组。 管理调查组。 综合分析组。3.要有周密的事故调查计划，分工合理，职责分明，纪律严明，通力协作。,第三节,各工作组的任务,一、领导小组,领导小组：组长由省煤
22、矿安监局领导担任，副组长由省总工会、公安厅、省监察局领导及事故当地副职行政领导担任。 领导小组任务：代表政府执法部门领导和协调该事故的抢救和调查工作。安排组各工作组任务，协调各工作组间关系，掌握调查组工作进度，处理调查中临时发生事宜，与当地政府勾通，向上级和自治区政府汇报事故抢救及调查情况。,二、技术鉴定组,组成：38个具有丰富专业知识的人员任务：1.了解事故矿井生产概况、事故发生经过。2.给事故类别准确定性；3.查明事故发生的直接原因；4.计算出事故的直接经济损失；5.最后写出技术鉴定报告。工作方式：1.在事故现场实地勘察；2.地面检查：查阅资料、找知情人核实情况。,（一）事故现场勘察之一,
23、预先工作：由煤矿救护队再次入井检查，查清事故区冒顶及支护情况，重点位置的气体组份情况；如未发现异常，由煤矿救护队排放事故区瓦斯和恢复通风；由矿方组织人员对个别局部支护严重不好的地点修复。其他地点的支护物件一律不准动，尽量保持事故后原状；检查入井需用提升绞车、隧道等涉及安全的事项。,事故现场勘察之二,勘察内容： 有否冲击波，支护破坏情况，设备移位情况，伤亡人员衣、帽、矿灯脱离情况、风筒、风机破坏情况、通风设施破坏情况等； 有否高温过热：伤亡人员烧伤部位程度，木支护棚梁腿及其他可燃物（如电缆、雷管角线、风筒等）过热情况； 有无煤尘粘结：事故区内支护及物件无粘结及粘结所在的部位； 空气组分：事故区内
24、重要地点空气组分，N2、O2、H2、CH4、CO、CO2、CnHm含量大小。,现场勘察工作之三,确定瓦斯积聚原因 瓦斯绝对涌出量：对事故现场测风；检测风流瓦斯浓度；算出该地区瓦斯绝对涌出量（m3/min）； 瓦斯积聚原因：主扇停，回风道堵，通风设施坏，通风系统不稳定，供风不足；局扇停，风筒距工作面太远，风筒破损重，局扇功率太小，工作面风量不够；循环风；遇断层，破碎带（漏风），透采空区、旧巷等瓦斯涌出突然增大；无瓦斯措施等； 瓦斯积聚体积：先找积聚原因，计算爆源巷道瓦斯积聚的体积大小，计算瓦斯浓度，估计有多少瓦斯参与爆炸；,现场勘察工作之四,确定爆源： 事故地区支护的倒向，两边分的地点；人的普遍
25、倒向； 事故地区设备、矿车、通风设施、风筒、工具等破坏方向，移位情况； 事故区内支护、人员烧痕情况、衣帽、矿灯情况； 其他物品抛掷情况；,现场勘察工作之五,确定引爆火源： 电器：查找电气设备、电缆、开关、煤电站、溜子电机、绞车电机、通讯设备等电气设备是否失爆、短路、带电作业及明显的电烧痕；对开关、煤电站、电机等有时需开防爆盖检查； 放炮：放炮器是否失爆、虚联、短路；有否残留未爆火药；炮泥是否没装、没装满、添实；封堵材料不合适；使用火药、雷管是否符合规定；放炮母线是否有短路等查出烧痕； 矿灯：失爆或短路；有人开启矿灯？找到烧痕 外来火源：灾区烟头、打火机火柴；伤亡者身上有否自然发火和外因火灾现象
26、；,现场勘察工作之六,确定引爆火源： 电源：事故区内有否动力电源，杂散电流；事故区有否架线电机车，蓄电机车等及其状态如何； 静电：事故区内有否使用塑料管材、化纤衣裤及其他磨擦能产生静电可能的物品。 撞击：事故区内的管材、矿车、铁道、钢梁腿及其它铁制品有否撞击的可能性；有否岩石碰击可能。,现场勘察工作之七,其他工作： 勘察完毕前，还要采集一些爆炸前、后的煤尘样品，到井上化验，查看挥发份、水份、灰份的变化情况。,（二）地面调查,主要工作： 摸清事故前，该矿生产、通风、瓦斯管理情况，从中找到与这次事故发生的有机联系，结合井下现场勘察的情况，综合分析确定这次事故的直接原因。途径： 通过查阅有关资料和找
27、有关人员调查。对象： 矿长、主管副矿长、通风、机电负责人，当班或前班班组长和工人。,地面调查内容之一,通风系统是否合理、稳定、风量充足；主扇、局扇是否常运转；局扇是否人为停机；局扇供风，风量，风筒状态、及其与距工作面距离。 日常瓦斯管理、瓦斯检查方法、瓦斯检查记录、瓦斯员是否交接班、瓦斯检查仪器是否好使、瓦斯涌出情况、是否常超限、超限后处理措施等。 供电系统是否合理、机电管理是否到位；是否使用非防爆设备和失爆的设备、开关等。 是否有自然发火，对自然发火的预防；事故区有否旧火区；有否发火迹象。 有否入井检查制度；有否禁止带烟火入井规定；,地面调查内容之二,矿灯管理，失爆、有否在井下随意开启矿灯现
28、象。 井下有化纤和塑料用品否，如衣裤、塑料管、风筒等物品。 事故地点有否旧采区、断层。 放炮使用的火药、雷管型号；封堵炮眼方法、材料；执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮？ 煤尘爆炸指数；洒水降尘，煤尘堆积和飞扬； 分析救护队几次入井的测量资料及采样、煤样化验结果。 若直接原因很容易定，上述有些工作可不做。,讨论技术鉴定报告,技术鉴定报告由起草人写出后，技术鉴定组全体成员，要逐字逐句讨论。力争定性准确，经得起时间检验。 最后技术鉴定组通过报告并签名。,三、管理（调查）组,组成：5-7名对煤矿有管理经验的人员。任务：检查因管理不善，“三违”，违章开采、乱采乱掘等有关管理部门和人违反有关规定的间接原
29、因，导致事故发生的人和事。,调查内容之一,调查内容：历史，开矿时间，更名、改法人，组织机构，干部负责情况，姓名等；“二证一照”（即开采许可证、生产许可证、营业执照），火药使用证、供电合同等证件是否符合规定；生产、掘进、通风、机电、运输等系统是否合理、可靠、稳定；有否超层越界、乱采乱掘等违法行为；各种规章制度、岗位责任制、作业规程、操作规程等是否齐全，贯彻是否到位及执行情况；,管理调查组调查内容之二,职工安全培训；重要岗位如绞车司机、放炮员、瓦检员等是否持证上岗；安全投入，安全设施和个体保护是否具备；有哪些“三违”行为；有关政府管理部门责任：检查不力等人和事。如：地矿部门发放开采证是否合理；煤炭
30、许可证是否合法；公安部门发放的火药使用许可证是否合法；供电部门是否合理供电；煤炭主管部门的检查、管理情况；总之，所有事故涉及的人和部门都要查清。,管理调查组调查对象,管理组成员先讨论，列出计划：调查次序，询问问题，怎样问。对象：法人、生产主管、通风副矿长、事故区生产通风负责人、上下班的工人；乡主管煤矿安全的负责人、县煤炭局等，及县乡有关煤矿安全的工作人员；对于地矿部门、公安部门、工商部门、供电部门有关人员，看是否涉及他们责任而定。总之，涉及到谁就找谁。询问时，须作好笔录。笔录格式要固定：人的基本情况，负责工作，事故中的责任等，且要求对负有责任的事情，须二人以上证明；调查中，对事故有责任的人须谈
31、话，本人口述的情况必须与事实和其他人出证相合。每份笔录本人签字；对负有领导责任的市县及部门领导，也要找谈话，使其受振动，接受教育。,注意事项,管理组人员要与技术组人员，经常沟通，互相补充。两个组都要找的人，可一起找，节约时间；调查中应注意保密，以防责任人互通信息，攻守同盟，隐瞒事故真相，干扰事故调查；调查取证材料要用统一格式。最后管理组写出该事故在安全管理上存在的问题，发生事故的间接原因及相应的责任人。,四、综合分析组,组成：3-5人，具综合分析、文字写作较好的人。任务：全面了解事故矿井自然情况，企业性质，经营情况。事故造成的直/间接经济损失，死亡人数、名单等综合情况。将其他两组调查结果综合成
32、事故调查报告。,综合分析组内容,事故发生时间、企业名称、地点、事故类别、事故性质、伤亡情况，经济损失等；事故矿井事故前的生产、开拓、通风系统情况及前一个班的生产安排等情况；事故的发生经过；事故后抢救经过；导致事故的直接和间接原因；对事故直接、间接责任者提出建设性处理建议；提出事故应吸取的教训和今后的安全防范措施；事故调查组全体人员签字名单；事故调查报告的附件；事故技术鉴定报告；死亡人员明细；矿井的井上、下对照图；,第四节,事故调查结果的通报、批复、结案和落实,一、工作结束后，领导小组主持调查组全体成员会议，研究、讨论、通过事故调查报告。1.让事故组全体成员充分发表意见，集思广益、民主协商、力争
33、写出全面、完整、符合实际的调查报告； 2.力求语言简练、逻辑性强，情况清楚，定性准确； 3.体现公开、公平、公正原则。,事故调查报告注意事项对责任人的处理要注意的问题：1.慎重。不讲私情，以法律为准绳、以事实为依据、不写模糊语句、摆事实、讲道理、以责任定处分，叫被处分的人心服口服； 2.领导小组先讨论，然后扩大到省、市各部门负责人讨论，确实认为定性准确，处理合理后再提交调查组全体讨论； 3.对人的处理，个体矿主处分只有二项：行政罚款，追究刑事责任；对国营企业干部、工人、政府工作人员，按有关规定有行政处分或追究刑事责任。,二、通报事故调查结果 根据具体情况，召开一定规模的事故通报会议，通报除了对
34、事故责任人的处理以外的内容，以便更多部门和人员接受事故教训，防止类似事故发生。 到此，事故调查工作结束。再按有关规定履行行文手续。,第五节,事故调查的科学分析方法,一、科学分析方法,观察,假设,检验,科 学 分 析 方 法 的 程 序,假设时运用的原则：,1.一致性原则。2.差异性原则。 3.伴随变化原则。,二、变化分析,分析的步骤：1.对实际问题进行定义（实际发生了什么？）；2.确定常规值（安全实际情况，应该发生了什么？）3.对比两者并识别、确定描述其变化（变化的内容，出现的位置、时间和达到的程度）；4.说明这些变化影响什么不影响什么；5.识别变化中的特点；6.记录发生变化的可能原因；7.选择出最有可能的原因；,三、次序图把与发生和处理事故的有关因素，按时间顺序和长短显示在同一图中 。,事件监 测-封闭操作 -救护操作 -消 防-燃 烧-爆 炸-明 火-瓦斯测定 - 气压下降 时间描述一次瓦斯爆炸前、爆炸时和爆炸后的事件图,四、罗马“七何”问话方式何时、何地、何事、何人、何故、何手段、何结果。,
