1、目录表 A.1 工程开 工报审表 .2表 A.2 工程复工申请表 .3表 A.3 施工组织设计报审表 .4表 A.4 方案报 审表 .5表 A.5 分包单位资格报审表 .6表 A.6 单位资质报审表 .7表 A.7 人员资质报审表 .8表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 9表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 10表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 11表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 .12表 A.12 工程材料/构配件/设备报审表 13表 A.13 主要设备开箱申请表 14表 A.14 验收申请表 .15表 A.15 中间交付验收交接表 .16表
2、A.16 计划/调整计划报审表 17表 A.17 费用索赔申请表 .18表 A.18 监理工程师通知回复单 .19表 A.19 工程款支付申请表 .20表 A.20 工期变更报审表 .21表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 22表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表 .23表 A.23 工程竣工报验单 .24表 B.1 监理工作联系单 .28表 B.2 监理工程师通知单 .34表 B.3 工程暂停令 .35表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 .36表 B.5 旁站记录表 .37表 C.1 图纸交付计划报审表 .38表 C.2 设计文件报检表 .39表 C.3 设计变更通知单报检表
3、 .40表 D.1 工作联系单 41表 D.2 工程变 更申请单 .42表 A.1 工程开工报审表 DL/T5210.1-2012 工程名称： 编号： 致 项目监理机构我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经
4、法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 填报说明：1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“” 。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表 A.2 工程复工申请表DL/T5210.1-2012 工程名称
5、： 编号： 致 项目监理机构第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自查报告。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.3 施工组织设计报审表 ( 项目管理实施规划 )DL/T5210.1-2012 工程名称： 编号： 致 项目监理部：我方已根据承包合同的有关规定完成了 （项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责
6、人审查批准，请予以审查。附件：施工组织总设计（项目管理实施规划） 。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.4 方案报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 方案，请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理
7、机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份表 A.5 分包单位资格报审表 DL/T5210.1-2012 工程名称： 编号：致： 项目监理机构经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩资。分包工程名称(部位) 工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程比例合 计承包单位（章）：项目经理： 日 期：
8、项目监理机构审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）：专业工程师： 项目经理： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表 A.6 单位资质报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号： 致 项目监理机构：现报上 单位资质，请予以审批。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报
9、说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上本项目 工程施工项目人员资质（主要管理人员 /特殊工种/特殊作业人员） ，,请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一
10、份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致 项目监理机构：现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主
11、要施工机械/工器具/ 安全用具清单及其检验资料 ,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号： 致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪) 及其检验证明 ,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件： 测量
12、器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号： 致： 项目监理部；现报上 工程质量验收及评定项目划分表,请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期
13、： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.12 工程材料/构配件/ 设备报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料 /构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件： 1、 数量清单2、质量证明文件3、自检结果4、复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、
14、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.13 主要设备开箱申请表DL/T5210.1-2012编号：工程名称 合同编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：（盖章）负责人： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构：（盖章）专业监理工程师： 日 期： 填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。表 A.14 验收申请表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：ZDT-HBJL-TJ01-A.14-001致： 项目监理机构我方已完成 工程（检验批/ 分项工程 /分部工程/单位
15、工程） ，经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件： 自检报告 承包单位（章）：项目总工： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.15 中间交付验收交接表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：
16、总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、接收承包单位各一份。表 A.16 计划/调整计划报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上 工程计划/调整计划,请审查。附件： 工程计划/调整计划承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材
17、料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.17 费用索赔申请表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因,我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：
18、本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.18 监理工程师通知回复单DL/T5210.1-2012工程名称： 编号： 致： 项目监理机构我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上,请予以复查。详细内容： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.19 工程款支付申请表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，
19、按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.20 工期变更报审表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年月 日竣工,由于 原因，现申请工期变更至 年月 日竣工，请审批。附件：
20、说明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/ 构配件缺陷证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理
21、意见：设备/材料/构配件供货单位：（章） 代 表： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料 /构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上第 号设备/材料/ 构配件缺陷通知单中所述设备 /材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：
22、项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料 /构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.23 工程竣工报验单DL/T5210.1-2012工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。附件： 证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。、 符合/不符合我国现行工程建
23、设标准。、 符合/不符合设计文件要求。、 符合/不符合承包合同要求。、 符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/ 不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.24 砼浇筑报审表工程名称： 编号：致 项目监理机构我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日监理审
24、核意见：项目监理机构 监理工程师 日期： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份表 A.25 设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 原 设 计 变 更 后项 目名 称 工程量 单位 单价 合价 工程量 单位 单价 合价工程款增（+）减（-）项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）： 监理单位：总监理工程师（签字）： 日期：建设单位意见：建设单位：日期：本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位
25、各存一份表 A.26 （ ）月完成工程量报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明其它意见监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表 A.27（ ）月支付汇总表工程名称： 编号：序号 项目内容 合同价（元） 至上月累计完成（ 元）
26、 本月完成 （元） 至本月累计完成（ 元）1 工程进度款2 工程预付款3 设计变更、 洽商4 价格调整5 费用索赔6 奖金7 建设单位违约罚 金8 工程总值（1-7 之和）9 工程预付款的抵 扣10 承包单位违约罚 金1112 应付款（ 8-9-10-11）13 截止到本期建设单位实行付款 数编制（签字）： 承包单位：项目经理（签字）： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表 A.28 工 程 签 证 单工程名称： 编号：致： 项目监理机构由于 原因，申请签证：承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构： 总监理
27、工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位代表： 日 期： 表 A.29 原材料、构配件检验取样见证单工程名称： 编号：致： 项目监理机构清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称 规格 数量 生产进场 日期 产地、厂家 用途及工程 使用部位工地试验员（签字）：项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日监理见证意见： 监理单位： 项目监理见证人 日期： ：今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
