1、高血压病诊疗计划高血压是一种发病率高，致残率高，危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制，造成动脉硬化及动脉粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。【入院评估】一、 病史采集要点1. 现病史 详述起病过程：一般起病缓慢，早年常无症状，偶尔体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血压
2、。需了解高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。 靶器官损害情况：有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X 线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅 CT、眼底检查等相关的检查情况。 注意询问有无相关的危险因素存在：如有无既往检查发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常的情况。 注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。2. 既
3、往史：有无糖尿病、冠心病史，有无高脂血症史，有无肾脏病史，有无甲亢病史，有无特殊服药史等。3. 个人史：有关饮食习惯如嗜盐、喜油脂及高热量食物等，烟酒嗜好，平素运动及体力活动情况。4. 家族史：直系亲属中有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑血管病等的发病情况。二、 体格检查要点1. 血压情况：在休息静坐状态下进行血压测量，以右上肢肱动脉血压为标准。需同时了解卧立位血压及四肢血压，如有条件应进行24 小时动脉血压监测。2. 血管情况：四肢血管搏动情况；血管杂音：锁骨上动脉、颈部、胸部、上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢温度。3. 心脏情况：心尖搏动位置及范围，心界大小，心率与心律，心脏有无杂音。
4、4. 体型，面部及下肢浮肿情况，第二性征包括阴毛、乳腺发育情况等。5. 眼底情况。三、 诊断与鉴别诊断要点1. 诊断要点. 血压标准：至少测量两次非同日血压（每次至少测3 遍取其均值） ，收缩压等于或高于 140mmHg 或舒张压等于或高于 90mmHg 为高血压。表 1 我国高血压的定义及分类血压分级 收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压 180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。在病情稳定后应把血压控制在约 160/100mmHg。ACE 抑制剂和噻嗪类利尿剂合用可降低中风复发率。肾脏病变：已知所有 CCB 与 ACEI 都有肾脏保
5、护作用。慢性肾病患者目标血压值为130/80mmHg。已证实 ACE 抑制剂及 ARB 有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。高血压合并糖尿病：改善生活方式和降压药物治疗具有同样作用，须将血压控制在 130/80 mm Hg 以下。ACEI 是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来 ACEI 临床应用最大突破，若 ACEI 不适合应用则考虑血管紧张素受体拮抗剂。妊娠：用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括 -阻滞剂、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括 ACEI、血管紧张
6、素受体拮抗剂和利尿剂。高血压危象：高血压危象包括急症和次急症情况，高血压急症是指那些需要立即降低血压(不必达到正常范围) ，以预防或减少靶器官损伤，例如高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、伴有肺水肿的急性心衰、夹层动脉瘤或子痫。高血压次急症是指那些期望在几个小时内降低血压的状况，例如高血压伴有视神经乳头水肿，进行性靶器官并发症和严重的围手术期高血压。缺少症状或没有新的、进行性的靶器官损伤的单纯血压升高非常罕见。许多高血压急症的治疗都是经非胃肠给药，也可以给予起效较快的口服药。急剧升高的血压是导致高血压危象的最直接原因，只有使血压在一定时间内下降，才有可能华缓解高血压危象。第一步是在数
7、分钟至两小时内，多采采用非肠道给药，使动脉压平均下降不要超过 25%，在以后的 2-6 小时内使血压逐渐到达 160/100mmHg。高血压亚急症患者，去除诱因后，观察 15-30 分钟，如血压仍180/120mmHg，则选用起效迅速的口降压药。静脉用药者 1-2 天内迎甲用口服降压药，以便在短时间内停用静脉给药。患者血压稳定后，应坚持长期抗高血压治疗。硝普钠：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以 10ug/min 静脉点滴，密切观察血压，每隔 5-10分钟可增加 5ug/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在 3-5 分钟内消失。此要对光敏感，需临时配置，滴注瓶需用银箔或黑纸包裹
8、。硝普纳在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生氰化物中毒。硝酸甘油：以扩张静脉为主，较大剂量时也可使动脉扩张。剂量为 5-10ug/min 开始，以后每 5-10 分钟增加 5-10ug/min 至 20-50ug/min。停药后数分钟作用即消失。副作用由心动过速、面红、头痛、呕吐等。尼卡地平：二氢吡啶雷钙通道拮抗剂，用于高血压急症剂量为：静脉滴注 0.5ug/（kg.min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至 6ug/（kg.min） 。副作用有心动过速、面部潮红、恶心等。 乌拉地尔：1 受体阻滞剂，用于高血压急症剂量为：10-50mg 静脉注射，如血压无明显降低，可重复注
9、射。然后给予 50-100mg 于 100ml 液体种静脉滴注维持，速度为 0.4-2mg/min，根据血压调节滴速。口服降压药：用于高血压急症的口服降压药需起效迅速。舌下含服短效硝苯地平在临床上被广泛采用，最初剂量建议为 10mg。应注意其急速降压可能有潜在的危害，如出现脑缺血症状，或引起心绞痛、急性心肌梗塞及心律失常等，或肾功能恶化。卡托普利口服吸收迅速，舌下含服 25-50mg，15min 起效，30-60min 降压作用明显，持续 3 小时左右，继续服用降压效果可增强。其他危险因素的治疗抗血小板治疗：已经证明在确诊的冠心病或脑血管疾病患者中，使用阿司匹林和某些其它抗血小板药物能减少致命
10、和非致命性冠心病事件、中风和心血管疾病死亡率。降血脂治疗：在不同高血压水平的患者中，降低胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇能降低首次及复发性冠心病事件。首先应宣教生活方式的改善，减轻体重，减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入。同时应选用 HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂类药物降低胆固醇。如血甘油三酯高，可首选贝特类药物治疗。糖尿病治疗【病程观察】一、 病情观察1. 血压的变化：动态观察血压的波动情况，包括偶测血压下降情况、一天内高峰期血压、夜间血压及晨起血压水平变化情况。2. 相应靶器官的评估：1心脏：左心室结构、心功能情况；心肌供血情况；心律失常情况等。2肾脏：尿量及尿蛋白情况；肾小球滤过率情况；肾小管功能等
11、。3脑：颈动脉及椎-基底动脉系统供血情况，脑血流情况等。4外周动脉血管：颈动脉、肱动脉等血管内膜厚度；动脉粥样硬化斑块情况；及动脉弹性功能。3. 辅助检查：1常规和生化、血液流变学、血凝状态、血电解质情况检查。2动态血压监测。3必要时行超声心动图、CT、MRI 等特殊影像学检查。二、 疗效分析及处理降压疗效不佳、血压波动及血压一度下降后又反复的可能原因：1除外继发性高血压。2容量负荷过重：钠摄入过多、不充分的利尿治疗、或肾病导致水钠潴留等。未坚持服药，或药物剂量不足，或不合理的联合用药，以及应用非甾体类抗炎药、环氧化酶 2 抑制剂等。出现并发症。经仔细分析可能的原因后，进行相应的对症处理。【预
12、后评估】高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度。血压升高是中国人群冠心病和脑卒中的独立危险因素。在 40-70 岁个体中，从 115/75 至185/115mmHg 的整个血压范围内，收缩压每增加 20mmHg或舒张压每增加 10mmHg，心血管疾病危险增加一倍。在50 岁以上的高血压患者，收缩压升高更为重要，且控制起来比舒张压更为困难。临床试验中，降压治疗能减少 35-45%中风事件；20-25%心肌梗塞；超过 50%的心力衰竭。高血压诊断及检查流程临床血压140/90mmHg动态血压测定（杓形及非杓形血压）尿常规： 尿蛋白（+） 24 次小时
13、微量白蛋白尿 肾功能电解质： 低血钾 24 小时尿 K+、Na 2 高血浆肾素 肾动脉超声 肾动脉造影低血 K+、高尿 K+ RAAS 低血浆肾素 CT、核磁生化 7 高血浆醛固酮 血糖（+） 血脂（+ ） 肌酐（+）餐后 2 小时血糖 TG、TC 、HDL、LDL 尿肌酐清除率、尿酸、OGTT P-A 、P-B 2 位白蛋白GRF危险分层 （初级）初发高血压 血压高 血压高 五年以上高血压有神经系统症状 有冠心病症状 或糖尿病心电图异常 或血脂异常动态血压监测 颅外血管超声 运动试验 颈内动脉内膜超声颅内血管超声 心肌显像 （+）CT 冠状动脉造影 全身动脉超声：股动脉、肾动脉超声心动图 高
14、级分层：低危、中危、高危、极高危高血压治疗流程血压140/90mmHg生活方式的纠正低危 中危 高危 极高危I 级高血压：单药治疗 II 级高血压：联合治疗高血压合并糖尿病： 高血压并血管损害： 高血压并左室肥厚：首选 ACEI 或 ARB 有 IMT 增厚、斑块形成 BP130/80mmHgCCB CCB+ACEI+他汀 ACEI、ARBBP130/80mmHg 注意纠正血压昼夜节律 非二氢吡啶类 CCB或 阻滞剂利尿剂 或用纳催离BP130/80mmHg加其它降压药高血压并冠心病： 高血压并心力衰竭： 高血压并脑血管病：ACEI+阿斯匹林 有临床症状： 阿斯匹林 阻滞剂 ACEI 尼莫地平
15、硝酸酯类药物 利尿剂 CCB他汀类降脂药 阻滞剂 阻滞剂学堂控制稳定 醛固酮拮抗剂 ACEI洋地黄BP 仍140/95mmHgCCB高血压联合治疗的程序及原则高危、剂高位患者，或血压160/100mmHg需联合用药高血压并左室肥厚或心衰： 高血压动脉顺应性下降 高血压并冠心病：ACEI+非二氢吡啶类 CCB 老年人、单纯收缩期高血压： ACEI+ 阻滞剂ACEI+ 阻滞剂 CCB+ACEI ACEI+ 阻滞剂+CCBACEI+利尿剂 利尿剂+ACEI ACEI+CCB+ARBACEI+ 阻滞剂 +利尿剂 CCB+ACEI+利尿剂ACEI+ 阻滞剂 +利尿剂 CCB+ACEI+利尿剂+ 阻滞剂+醛固酮拮抗剂+CCB CCB+利尿剂
