1、三甲应知应会 黄山市人民医院三级甲等医院复审应知应会第一章 员工如何应对检查一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其是你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前请谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出
2、制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道
3、有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出患者“血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。5、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意地方需要签署知情同意书。6、案例中涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。7、会诊医务人员到场，要大声说“我是*科会诊医生
4、，我已到达” ，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。8、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。9、口头医嘱要复述，操作完成要报告“*医生（护士） ，*已完成” 。10、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达、三、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有
5、很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。5、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。6、仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、7、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。8、全员正确掌握灭火器的使用方法。9、全员正确掌握心肺复
6、苏技术。10、全员正确掌握六步洗手法。第二章 全院员工需重点记忆的内容一医院文化（一）医院精神： 和谐 、仁爱 、精诚 、创新（二）院 训： 爱岗敬业 、严谨求实 、团结进取 、诚信奉献（三）医院宗旨： 治愈病人 、帮助病人 、安慰病人(四)医院服务理念： 爱心、耐心、细心、精心、诚心、热心(五)医院院风： 精诚做好每件事，平等对待每个人，高尚医风惠万家（六）三甲评审的目的： 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵（七）医院报警电话：事件类型院内报警电话医疗纠纷（事故）医务科2517130护理部2517139院内 1102521910总值班18955911716火 灾保卫科2517652消防监
7、控室2529175停水、电总务科2517601停气中心供氧2521046电梯故障电梯维修2511057信息网络故障微机中心2512576 （668705）微机中心值班 15955596269药品安全危害事件医务科2517130药剂科2534065（八）何谓医院文化：医院文化是指在医院职工的日常工作、学习、生活中已被形成的一种习惯，并实施于医疗和管理活动之中。二、医德医风（一）医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。（二）医德规范：1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义；2、尊重
8、病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；5、为病人保守医密，实行保护性医疗；6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。（三）卫生部“八不准”1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查等开单提成办法；2、医疗机构的一切财物收支应由财务部门统一管理，不准设立小金库；3、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包” 、物品和宴请；4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企
9、业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用；7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用；8、医疗机构不准使用假劣药品或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。(四)安徽省卫生厅“十条禁令”1、严禁收受回扣；2、严禁索要、收受“红包” ；3、严禁私自外出会诊；4、严禁出具虚假医学证明文件；5、严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠；6、严禁开单
10、提成；7、严禁公立医疗机构对外租赁承包；8、严禁聘用非卫生技术人员行医；9、严禁发布虚假医疗广告；10、严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品。（五）医务人员行为规范1、救死扶伤、敬业爱岗，弘扬白求恩精神，坚持全心全意为病人服务的宗旨。2、遵守市民文明公约，树立高尚的职业道德，团结协作，廉洁行医，自觉抵制不正之风的侵蚀。3、严格执行各项规章制度和服务规范，工作认真负责，落实首诊负责制。4、自尊自爱，仪表端庄，举止文明，礼貌待人。佩戴胸牌上岗。5、服务热情、周到、态度和蔼、亲切、主动为病人排忧解难，方便病人就诊。6、保持整洁、安静的工作环境，严禁在公共场所吸烟。三、医疗管理（一）何谓
11、PDCA 循环P-PLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D-DO 实施：确定执行计划。C-CHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A-ACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，以达成目标。若已达成或超越目标，则将此新对策标准化。（二）质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。（三）病历中需知情告知的内容1、自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目） ；2、选择或放弃抢救措施，自动出院；3、有创诊疗、手术操作前；4、特殊检查、特殊治疗、手术知
12、情同意、麻醉知情同意；5、放疗、化疗；6、大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5 天；7、术中变更手术方式，术中谈话；8、病重、病危通知；9、输血、手术备血前知情同意；10、重危病人诊疗转运前；11、植入性器材知情同意；12、医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由患者本人，指定代理人或法定代理人签字，如患者家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。（四）特殊药物管理1、放射性药品有防护装置；2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人；3、普通病区高危药品专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高危药品”专用标识提醒；4、对包装相似、药名相似
13、、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示；5、护士按时发药，确保服药到口；6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路；7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录；8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。（五）医疗安全不良事件报告管理1、途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医务科、护理部及相关职能部门。2、上报内容：各类医疗安全不良事件和近似差错事件。3、上报时间：当事科室发生不良事件后，及时口头及书面上报相关职能部门。4、鼓励医疗安全不良事件报告。（六）临床“危急值”管理1、检查科室处理流程（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值
14、的病人，操作者应在发现危急值后 5 分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号） 、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果） 、向临床报告时间（精确到分钟） 、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；(4)必要时检查科室应保留样本备查2、临床科室对于危急值处理流程(1) 住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名，住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟) 、检查科室报告人员姓名、电话等记
15、录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；(2 ) 接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生( 值班医生) 和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；( 3) 医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；(4 ) 如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；(5) 病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。3、医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。四、医疗核心制度( 一) 首诊负责制首诊科室在接待危重、急诊病人时应根
16、据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。( 二) 三级医师查房制度住院医师每天查房2 次(危重病人查房 3 次) ，主治医师每天 1 次(危重病人查房2 次)。副高以上医师每周3 次(危重病人随时查看 )，科主任全面查房每周 1 次。(三) 会诊制度急会诊 20 分钟内到位，紧急抢救会诊 5 分钟内到位。抢救病例电话随叫随到，普通会诊24 小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。( 四) 危重病人抢救制度抢救工作一般由科主任、正(副) 主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正 (副)主任医师不
17、在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正(副) 主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报医务科和护理部。( 五) 值班与交接班制度科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。( 六) 手术分级管理制度手术者符合分级管理的管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务科审批。各专业手术分类见黄山市人民医院手术分级目录 。(七) 疑难危重病例讨论制度入院 3 天未确诊；不明原因病情恶化，出现严重并发症；
18、病情复杂涉及多学科；病情危重需要多学科协助抢救；重大疑难手术或再次手术；院内感染经抢救病情仍不稳定；有医疗隐患均需组织讨论。讨论结果记录于疑难危重病例讨论本中。( 八 ) 死亡病例讨论制度病例死亡后应于 1 周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。( 九) 术前讨论制度一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术、手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术须组织全科讨论并记录。( 十) 查对制度医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，
19、建立腕带识别系统。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师，麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。( 十一) 病历书写制度1、基本要求：1) 用双线划在错字上修改并注明修改时间和修改人签名；2) 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任并注明修改日期。2、住院病史：1) 入院记录须在入院后 24 小时内完成；2 ) 首次病程记录须在入院 8 小时内完成；3 ) 入院诊断须在患者入院后 48 小时内完成；4 ) 主治医师查房记录与主任医师查房录不许雷同；5) 日常病程记录： 记录时间应当具体到分钟，病危患者随时
20、书写病程记录，每天至少 1次；病重患者至少每 2 天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少 3 天记录一次病程录；新入院、术后连记 3 天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需有当日病程记录；6 ) 手术记录须在术后 24 小时内完成。7 ) 术后首次病程记录须手术医师在术后即时完成；8) 转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后 24 小时内完成；9) 出院记录在出院医嘱开具后 24 小时内完成。出院记录内容完整，有经治医师签名。10) 电子病历打印版必须有医师的手写签名，做到“谁记录、谁签名” ，手写签名与电子签名相一致。( 十二) 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程医生下达紧急口头
21、医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。抢救结束医生应及时在计算机机上补录所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。( 十三) 新技术新项目准入制度“三新”项目包括医疗过程中的新技术、新疗法(新手术和新的化学治疗方案) 、新发明。“三新”项目首次临床应用前，必须进行先进性、安全性和可行性论证。医院“三新”项目分为重点项目和一般项目，由医院科学技术委员会会议进行评审、立项，必要时报医院伦理委员会评审，并报院长办公会议批准。( 十四) 分级护理制度特别护理适用对象： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者.；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤
22、或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。五、优质护理示范工程1、卫生部“优质护理服务示范工程”活动哪年开始的：2010 年；2、 “优质护理服务示范工程”活动的主题是：夯实基础护理，提供满意服务；3、优质护理服务的护理模式是：责任制整体护理；每位责任护士分管患者平均 10 人。.4、优质护理服务内涵：以病
23、人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。5. 我院优质护理服务示范病房覆盖率是：100%六. 医院感染管理(部分内容)( 一) 医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。( 二) 医院感染的分类： 即外源性感染和内源性感染。( 三) 医院感染的诊断依据1、根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法；2、包括 X 线、B 超、CT，活体组织检查、针刺抽吸物结果等；3、判断医院感染是要求有
24、可靠的临床、实验室或其他检查资料；4、进行综合分析判断：1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1) 发热(2) 白细胞总数或嗜中性粒细胞比例增高(3) X 线显示肺部有炎性浸润性病变；2. 慢性气道疾病患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变或 X 线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。( 四) 手卫生规范1、手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称；2、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；3、外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，擦干，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居茵和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性
25、；4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm 2； 外科手消毒，监测的细菌茵落总数应5cfu/cm2;5、手卫生指征 1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液，体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3)穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4)进行无菌操作、接触清洁，无菌物品之前； 5)接触患者周围环境及物品后；6) 处理药物或配餐前。6、六部洗手法 1) 掌手相对，手指并拢，相互揉搓；2) 手指交错掌心对手背搓擦 3) 手指交错掌心对掌心搓擦；4) 两手互握互搓指背；5) 拇指在掌中
26、转动揉搓；6) 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7)握着手腕回旋摩擦。(五) 隔离标识： 黄色为： 空气传播的隔离(飞沫核直径5um) 蓝色为： 接触传播的隔离。( 六) 标准预防1、标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。2、基本特点为：(1) 既要防止血液性疾病的传播，也要防上非血液性疾病的传播。(2) 强调双向防护： 既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。( 3) 根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、 空气隔离和微粒隔离。3、标准预防措施1) 个人防护措施：洗
27、手 手套 面罩 护目镜和口罩 隔离衣；2 ) 职业健康安全 用后的针头及尖锐物品应第一时间弃于锐器盒内；在需口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并装袋备用；隔离室：对可能污染环境的病人放置在专用的房间隔离。4、锐器伤后伤口紧急处理： 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流，立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤污血，不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环，再碘伏或碘酒消毒伤口。( 七) 职业暴露报告职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快书面报告科室负责人(科主任) ，科室负责人评估确认签字。到院感管理科填写职业暴露事件登记表 ，送交防保科。（八) 医院感染暴发概念、处置流程1、医院感染
28、暴发： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。2、医院感染暴发报告流程：临床医生科主任、护士长医院感染管理科、医务科分管院长CDC 或卫生局。(九) 医院内感染暴发应急处理预案1、发现或怀疑医院内感染暴发立即报告医院感染管理科，会同相关部门核实、确诊。2、查找感染源。3、查找引起感染的因素，进行流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施。5、调查分析资料，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施并落实。8、医院感染管理科对医院感染暴发处
29、置工作质量进行评价。(十)多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。1、常见多重耐药菌 1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)；2) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 3)产超广谱 -内酰胺酶(ESBLs) 细菌；4)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) 如产 I型新德里金属 -内酰胺酶(NDM-1) 或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌；5) 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） ；6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 ( MDR/PDR-PA) 和多重耐药结核分枝杆菌。2、多重耐药菌感染控制措施 1) 接触隔离并贴上标识（蓝色） ；2 ) 操作时遵循先
30、非感染患者，后感染患者的原则 3) 注意手卫生 4）做好自身防护；5）严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉污染。6）正确处理医疗废弃物 7）感染患者根据药敏结果选用有效抗菌药物 8) 尽量限制探视；9）病房每日开窗通风至少 2 次， 每次至少 30 分钟。10) 定期复查，如连续 3 次标本 (每次间隔24h) 均未培养出该耐药菌，方可解除隔离。11) 若发生耐药菌感染暴发，按“医院感染暴发报告及应急处理流程” 处置。(十一)导管相关血流感染 导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有
31、其他明确的感染源。(十二)导尿管相关尿路感染的定义 指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48h 内发生的泌尿系统感染。(十三) 医院感染质量控制指标 1、医院感染监测覆盖率 100%；2、消毒灭茵效果监测合格率 100%；3、 一人一针一管一用一灭菌执行率 100%；4、传染病报告漏报率：0；5、1 类手术切口感染率1.5%；6. 无菌技术操作合格率 100%；7、医院感染漏报率10% ；8、内镜活检钳一人一用一灭菌执行率 100%；9、口腔科牙钻一人一用一灭菌执行率100%；10、环境卫生学监测合格标准：物品表面： I.、II 类环境5cfu/cm2；III、IV 类环境10cfu/cm2；
32、医务人员手卫生手消毒 10 cfu/cm2；外科手消毒5 cfu/cm2；空气：非洁净手术室、II 类环境4 cfu/（15min.直径 9cm 平皿） ；III、IV 类环境4 cfu/（5min.直径 9cm 平皿） 。(十四) 医疗废物处理1、医疗废物的分类 损伤性废物、化学性废物，感染性废物、药物性废物，病理性废物。2、医疗废物处理注意事项 1) 医疗废物专用包装物、容器无破损、渗漏和其它缺陷；2) 医疗废物不能混装；3) 高危险医疗废物应进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理4)袋内容物不可超过 3/4，封口紧实，严密。5) 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染
33、时，应对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。6) 包装物外表面应当有警示标识，并注明中文标签。( 十五) 我院近期院感前五位病原微生物名称肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、热带假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌。七、传染病防治法(部分内容 )(一)传染病防治法 1989 年 2 月 21 日七届人代六次会议通过， 2004 年 8 月 28 日十届人大十一次会议修订，2004 年 12 月 1 日起施行。( 二) 法定传染病的分类：共 39 种1、甲类传染病 强制管理传染病，2 种：鼠疫、,霍乱。2、乙类传染病 严格管理传染病，26 种：传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细
34、菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风，流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽，流行性乙型脑炎、肺结核，血吸虫病，疟疾，登革热、甲型 HIN1 流感。3、丙类传染病 监测管理传染病，11 种：流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。( 三) 传染病信息报告管理规范1、责任报告单位及报告人 各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医
35、生、个体开业医生均为责任疫情报告人。2、报告程序与方式 传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。3、报告时限(1) 甲类传染病和部分乙类传染病中应于 2 小时内网报或 (电话、传真) 上报。(2) 部分乙、丙类传染病病人应于 24 小时内进行上报八、药事管理相关规定(一) 麻醉药品、精神药品的管理1、严格执行三级管理：( 即药库、药房、科室病区(含手术室) 的管理) ，配备的基数应做到账物相符，符合“五专”管理要求(专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记)。2、门诊办公室负责对需长期使用麻醉药品. 第一类精神药品的门( 急) 诊癌痛患者和中. 重
36、度慢性疼痛患者进行材料的审核、登记、建立病历工作。病历中包含：(1) 二级以上医院开具的诊断证明；(2) 患者户籍簿、身份证或其它有效身份证明文件；( 3) 患者代办人员身份证明文件(4) 知情同意书3.开具麻醉、第一类精神药品使用麻醉药品和第一类精神药品专用处方并在病历中记录( 淡红色，标注 “麻、精一” )。开具第二类精神药品必需使用专用处方( 白色，标注“精二” )。( 二) 麻醉药品、精神药品处方用量规定1、门(急) 诊普通患者开具麻醉药品、第一类精神药品的注射剂，每张处方为一次常用量；缓控释制剂， 每张处方不得超过 7 日常用量；其它剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。呱醋甲酯用于
37、治疗儿童多动症时， 每张处方不得超过 15 日常用量。2、第二类精神药品每张处方不得超过 7 日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者,医师注明理由后处方用量可以适当延长，但最长不得超过 30 日常用量。 3、为门(急) 诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过 3 日常用量缓控释制剂，每张处方不得超过 15 日常用量；其它剂型，每张处方不得超过 7 日常用量。4、住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为 1 日常用量。盐酸派替啶注射剂每张处方为一次常用量，仅限于院内使用。5、住院患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂应当由护
38、士取用，并交回原批号的空安瓿。6、第二类精神药品处方一般不得超过 7 日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。( 三) 抗菌药物管理1. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟油修补术 (包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。2、I 类切口手术患者考虑预防用药的情况：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅、心脏、眼内手术
39、等； 异物植入手术，如人工关节置换、永久起搏器植入等；高龄(70 岁以上) 、 营养不良、免疫缺陷、糖尿病等高危人群。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3、外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。选用的抗菌药应疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，如头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟等。对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。4、外科手术预防用药应在术前 0.5-2 小时内给药( 剖宫产手术除外 )。5、手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500ml) ，可在手术中给予第 2
40、 剂。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时。6、医院在 His 系统中使用抗菌药物监控软件，按照分级管理原则，明确各级医师使用的处方权限，防止非特殊情况下的越级使用。7、限制使用抗菌药物严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，主治医师及以上技术职称者方可开具。8、特殊使用抗菌药物发生重度感染或者特殊病原体的感染，需要使用“特殊使用”类的抗菌药物，经以下程序后，由具有副主任医师以上职称者开具处方( 医嘱) 。(1) 填写特殊使用抗菌药物会诊申请表；( 2) 经医院认定的抗菌药物会诊资格的专家会诊或查房同意，并在当日病程
41、录中说明，签字确认；( 3) 病程录中须完整记录使用原因、使用过程及使用结果的情况。紧急情况下，未经医院认定的抗菌药物会诊资格专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录。( 四) 处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2. 处方应以蓝黑色笔书写( 电子处方需打印)，字迹清楚，不得涂改：如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。3、药品名称要使用规范的中、英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称，剂量、规格、用法、用量要准确规范
42、，药品用法可用规范的中、英、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱” 、 “自用” 、“按说明书服用” 等含糊不清字句。4、处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或 “续用” 。5、患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童患者就诊时 要使用儿科处方 ( 特殊药品除外 )。6、中药饮片要单独开具处方.7、开具处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过 5 种药品，抗菌药物不得超过 3 种；8、药品用法用量应按说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。9、开具处方要注明临床
43、诊断. 特殊情况下( 如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病；某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊等) 可写某症状待查。10、处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留祥备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。九. 医疗事故处理条例(部分内容 )第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务入员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故第三条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则。第四条 根据对患者人身造咸的损害程度，医疗事故分力四级：-一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成
44、患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的：三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的第十三条 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故或者医疗事故争议的，立即报告科室负责人，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼) 职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼) 职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。第十五条 发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防
45、止损害扩大。第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者
46、死亡后 48 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。第十九条 患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过 2 周。第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：(一) 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(四) 无过错输血感染造成不良后果的；(五) 因患方原因延误诊疗导致不良后果的；(六) 因不可抗力造成不良后果的；第六十一条 非法行医，造成患者人
47、身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。十、医疗事故分级标准( 试行 )（一）一级医疗事故 系指造成患者死亡，重度残疾。（二）二级医疗事故 系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。(三) 三级医疗事故 系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。(四) 四级医疗事故 系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。十一、 侵权责任法之医疗损害责任第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术，特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者(或近亲属) 说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书
48、面同意。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：( 一) 违反法律、行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定；( 二) 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；( 三) 伪造、篡改或者销毁病历资料；第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。第六十二条 医疗机构及医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历
49、资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。十二、医疗机构管理条例(执业部分 )一) 医疗机构未取得医疗机构执业许可证 ，不得开展诊疗活动.，同时必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。( 二) 医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。( 三) 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。( 四) 未经医师( 士) 亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师(士) 、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。( 五) 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。( 六) 发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。十三、中华人民共和国执业医师法(部分内容)第二十一条 医师在执业活动中享有下列权利：(一) 在注册的执业范围内
