1、建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护验 收 申 请 表项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）建 设 地 点项 目 负 责 人联 系 电 话邮 政 编 码国家环境保护总局制收到验收申请表日期环保部门填 写编 号说 明1、本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门
2、，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门 行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）报告表审批部门、文号及时间初步审计审批部门、文号及时间总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 %实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 %废水治理 万元 废气治理 万元噪声治理 万元 固废治理 万元实际环境保护投资 绿化、生态 万元 其它 万元报告表编制单位环保设施施工单位开工日期环保设施施工单位开工日期 投入试生产日期环保验收检测单位 年工作时 小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二主要环境问题及污染治理情况简介：总用
3、水量（吨/日）废气产生量（标米 3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米 3/时）设计处理能力（吨/日）废气排放情况排气筒数量固废产生量（吨/年）实际处理量（吨/日） 综合利用量（吨/年）废水排放情况排放口数量固体废气物排放情况固废排放量（吨/年）表三排 放口编 号污染物 排放浓度（毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向废水监测结果排 放口编 号污染物排 放 浓 度（ 毫 克 /立 方 米 ） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放筒高度废气监测结果噪声测点编号监测值（Db(A)） 执行标准厂界噪声监测结果其它注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见：姓 名 单 位 职务、职称 签 名组长副组长表五 验收组成员名单表六行业主管部门验收意见：经办人（签字）： （公章）年 月 日地方环保行政主管部门验收意见：经办人（签字）： （公章）年 月 日表七
