1、男性生殖系统超声诊断,河北大学附属医院,男性生殖系统的胚胎发育,人胚胎第六周时，产生两套生殖管道：中肾导管（Wolf导管)和副中肾导管（Muller导管）。主要分化为附睾、附睾附件、睾丸附件、输精管、射精管、 精囊腺等。人胚胎第七周时形成生殖嵴，主要分化为睾丸。,胎儿睾丸下降过程 胎儿第3个月至第六个月，睾丸一直处在腹股沟管内口附近，从第七个月开始沿腹股沟管下降，第八个月可降至阴囊，97%足月新生儿，其双侧睾丸已降至阴囊。 与睾丸下降的同时，腹膜及腹壁各层结构沿腹股沟向阴囊突入一囊状结构，称睾丸鞘突。当睾丸降至阴囊不久近端鞘突闭锁，远端鞘突包绕该睾丸，形成鞘膜腔。,睾丸的下降示意图,阴囊、睾丸
2、和精索被膜与腹前外侧壁层次的对应关系,腹前外侧壁1 皮肤2 浅筋膜3 腹外斜肌腱膜及其筋膜4 腹内斜肌和腹横肌及其筋膜 5 腹横筋膜 6 腹膜外筋膜7 壁腹膜,阴囊、睾丸和精索1阴囊皮肤2阴囊肉膜3 精索外筋膜4 提睾肌及其筋膜5 精索内筋膜6 脂肪组织7 睾丸鞘膜(脏、壁层）,返折,壁腹膜,鞘膜,阴囊血供 动脉 精索内有三类动脉。 精索内动脉（睾丸动脉）营养睾丸和附睾。 输精管动脉主要营养输精管、附睾体尾部和睾丸下部。 提睾肌动脉主要营养提睾肌及其筋膜。静脉 蔓状静脉丛起源于睾丸背侧及附睾，由1012支小静脉相互吻合而成，并围绕精索内动脉，向上汇合成23条精索内静脉。左侧汇入肾静脉，右侧汇入
3、下腔静脉。精索外静脉腹壁下静脉股静脉髂外静脉。输精管静脉膀胱上静脉髂内静脉。,睾丸,在睾丸后缘，白膜增厚为睾丸纵隔并突入睾丸实质内形成放射状的睾丸小隔，把睾丸实质分隔成许多锥体形的睾丸小叶，精曲小管在睾丸小叶的尖端处汇合成精直小管再互相交织成睾丸网，最后在睾丸后缘发出十多条睾丸输出小管进入附睾。,附睾epididymis紧贴睾丸的上端和后缘，可分为头、体、尾三部。头部由睾丸输出小管蟠曲而成，输出小管的末端连接一条附睾管。附睾管长约4-5米，蟠曲构成体部和尾部。管的末端急转向上直接延续成为输精管。,睾丸附件,输精管行程较长，从阴囊到外部皮下，再通过腹股沟管入腹腔和盆腔，在膀胱底的后面精囊腺的内侧
4、，膨大形成输精管壶腹，其末端变细，与精囊腺的排泄管合成射精管。,输精管和精囊腺,精索 spermatic cord,是始于腹股沟管深环，终于睾丸上端的条索状结构。精索全长11-l 5cm，精索自皮下环至睾丸之间的一段，活体上易于触及。它由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管动静脉、神经丛、淋巴管和鞘韧带等为主体，外包三层筋膜构成，由外向内为精索外筋膜、提睾肌和精索内筋膜。,正常阴囊表现：睾丸呈卵圆形，表面光滑，实质回声均匀、细小。睾丸纵隔位于睾丸后外侧缘，纵切呈强回声条索。附睾紧贴于睾丸纵隔侧，头、尾部大，体部小，回声欠均匀。精索位于睾丸上方，纵切呈条索状，可见数条管状样结构，走行平直或弯曲。
5、横切呈圆形，可见数个管腔断面，直径小于1cm。阴囊壁回声均匀，厚度小于5mm壁内膜光滑。鞘膜腔内可有少量液体。,鞘膜积液 在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索。如果腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。,鞘膜积液主要有以下几种类型：睾丸鞘膜积液：最常见，鞘膜常无明显病变，但囊内充满液体，阴囊呈球形或梨形。交通性鞘膜积液：是由于精索部位鞘突在出生后仍未闭合，造成腹腔内液体与鞘膜囊内液体相通，鞘膜积液时大时小。如果鞘突与腹膜腔相通的孔道较大，即可形成先天性腹股沟疝。精索鞘膜积液：积液局限在精索部位，常在阴囊上部即睾
6、丸上方，也可在腹股沟管内，可为长卵圆形或棱形，和睾丸鞘膜及腹腔不相通。婴儿型鞘膜积液（睾丸精索鞘膜积液）：睾丸鞘膜积液可能和精索鞘膜积液同时存在。,先天性腹股沟疝及其相关畸形,正常,腹股沟疝交通性鞘膜积液,腹股沟囊肿精索鞘膜积液,【声象图特点】睾丸鞘膜积液：阴囊内睾丸周围可见液性暗区环绕，如阴囊上下极同时出现积液，可作出诊断。精索鞘膜积液：液性暗区位于腹股沟区精索内，两端封闭，不与腹腔及睾丸鞘膜相通。交通型鞘膜积液：鞘膜内液体可流入腹腔，液性暗区体积可变化，站立位时较大，仰卧位时可变小。婴儿型鞘膜积液：睾丸鞘膜积液可能和精索鞘膜积液同时存在，但与腹腔不相通。,睾丸鞘膜积液,腹股沟斜疝,胚胎早期
7、，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁，未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液，若腹腔内容物进入鞘突即形成斜疝。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可形成斜疝；右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。,【声象图特点】腹股沟
8、区可探及一杂乱回声团，与大网膜回声相似，内有肠管时，可见肠管蠕动。上端较小，下段较大。瓦氏动作时可见肿物与腹壁有相对移动。鼓肚子时或站立位时体积增大，放松后或仰卧位时，体积缩小。疝囊内可有少量积液。彩色多普勒内可见血流信号，为肠系膜或肠壁的血管。,临床表现：临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽
9、大。,睾丸微石症(testicular microlithiasis) 是弥散分布于睾丸曲精小管内、直径 3 mm 的多钙化灶形成的综合征。与下列睾丸内外病变相伴：男性不育症、隐睾、睾丸萎缩、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸囊肿、睾丸及附睾炎、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腮腺炎后等。也有些无睾丸其他内外病变的报道。,【声象图特点】 多数为双侧睾丸实质内弥散分布细小点状强回声，后方无声影，可在睾丸内呈均匀分布或以周边区为多。多双侧同时发生，也可单侧发生或累及附睾，CDFI:无特征性改变。,睾丸微石症,附睾囊肿及睾丸囊肿附睾囊肿临床较常见，一般位于附睾头及周围组织内，囊液内含有精子的称为精液囊肿。其病
10、因不十分明确，可能与输精管因感染、损伤而部分阻塞有关。睾丸囊肿较少见，位于睾丸实质内，原因不明。白膜囊肿发生于睾丸表面的白膜，更为少见。,【声象图特点】附睾囊肿：常于附睾头部探及一圆形无回声区，囊壁薄，光滑，直径从数毫米至数厘米，多在1cm以内，少数可长得很大。精液囊肿囊内可见细点状回声。附睾囊肿少数位于体尾部。睾丸囊肿：表现为睾丸内圆形无回声区，囊壁薄，光滑，内透声好。白膜囊肿：表现为睾丸表面的无回声区，形态为长圆形或欠规则，囊壁薄，光滑。,附睾头部囊肿,睾丸囊肿,急性睾丸附睾炎 睾丸富有血管及淋巴管，具有较强的抗感染能力，因此睾丸的单独发炎是不常见的。急性睾丸炎常继发于附睾、输精管、精囊及
11、前列腺等的炎症。 发病时，一侧或双侧阴囊红肿剧痛，并可向腹股沟区放射，有的伴有全身感染症状。睾丸附睾水肿、增大、质硬。,超声表现 睾丸、附睾不同程度肿大，包膜尚清楚，实质回声增粗、不均匀。出现脓肿时 可见低回声肿块呈蜂窝状，边界欠清晰。多数伴有鞘膜积液。部分病例精索增粗，阴囊壁增厚。 CDFI示：睾丸、附睾内血流信号明显增多，有的睾丸血流呈“彩球状”。出现脓肿时血流不丰富，PW：流速加快，阻力降低。,附睾头体部体积增大（炎症）,睾丸尾部增大,急性睾丸炎，血流信号增多，流速增加,睾丸扭转 睾丸系膜过长、鞘膜壁层在精索的止点过高或睾丸下降不全均可引起睾丸扭转。 扭转时，精索内动、静脉血流受阻，导致
12、睾丸缺血、坏死。完全扭转时间超过6小时，睾丸不易被救活。扭转发作时，阴囊剧痛，可向腹股沟区放射，触痛明显，继而出现阴囊红肿。有的伴有恶心呕吐或感染症状。随着病程的进展，阴囊红肿消退，睾丸变硬，体 积逐渐缩小，少数病例可自行松解，但也可反复发作。,【声象图特点】睾丸扭转超声特异性表现为睾丸内血流信号减少或消失以及睾丸上方无血流的高回声团块。根据扭转的程度和时间，超声有下列四种类型：少血供型：见于不完全扭转（360）或早期扭转（6小时）。睾丸大小正常或轻度增大，实质回声均匀，大多数睾丸内可探及点状血流。动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别。多血供型：见于扭转后松解。扭转的
13、血管松解时，缺血的睾丸血供突然增多 此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳效应”。睾丸形态和回声尚无明显改变，血供则明显增多。动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。此型要注意与急性炎症相鉴别。,【声象图特点】缺血型：亚急性期（6小时2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成。睾丸内无血流信号。附睾肿大，回声不均。慢性扭转，睾丸缩小，实质呈低回声不均匀，可伴有钙化点。 血供环绕型：在亚急性期，部分病例，睾丸周围可见一低回声晕，CDFI显示为“彩色晕环”。睾丸动脉阻断后，提睾肌动脉的分支形成侧枝循环，以供应睾丸周围组织。这种迟发的侧枝循环，并不能使睾丸恢复正常。,睾丸
14、扭转与急性睾丸-附睾炎鉴别诊断睾丸扭转显示睾丸失去正常位置，呈横位或斜位，睾丸上方显示不均质强回声团，附睾头部显示不清；-急性睾丸-附睾炎显示睾丸、附睾体积不同程度增大,但位置正常，能清楚显示睾丸形态。彩色多普勒超声可睾丸-附睾炎患者睾丸内血彩色血流丰富，呈“彩球样”改变-而睾丸扭转患者显示为睾丸内血流信号明显减少,甚至无血流显示。,睾丸肿瘤 原发性睾丸肿瘤可分为生殖性睾丸肿瘤和非生殖性睾丸肿瘤，前者占睾丸肿瘤 的95%。生殖性睾丸肿瘤主要有：精原细胞瘤（3571%）多发生于3050岁。胚胎癌（占20%）多发生于1529岁。肿瘤体积小，可侵犯附睾及精索，预后差。畸胎瘤（占49%）多发生于年轻人
15、。绒毛膜上皮癌（占0.4%），多发生于 1029岁。恶性度高。临床表现：睾丸肿大为主要症状，伴有阴囊坠涨，部分病人有隐痛。当肿大的睾丸扭转 或肿瘤出血、坏死时，可出现阴囊剧痛、红肿。触诊时睾丸坚硬，有的表面凹凸不平。,超声表现：小的睾丸肿瘤表现为局部回声异常，大的肿瘤如精原细胞瘤、白血病浸润等表现为睾丸弥漫性肿大，内回声不均，失去正常睾丸组织回声。胚胎癌、绒毛膜上皮癌,大多数为回声强弱不等，部分伴有无回声区，常为混合性回声。肿瘤突破包膜时，睾丸轮廓模糊。畸胎瘤回声复杂，有囊性和实性回声，以及钙化等。肿块内血供一般较丰富。,睾丸肿瘤一般首先转移至同侧肾门淋巴结,睾丸、附睾结核本病大多数继发于泌尿
16、系结核，感染往往由前列腺、精囊开始以后蔓延到输精管，再从输精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，在附睾尾部发生病变后再扩展到附睾的其他部分和睾丸。表现为阴囊肿胀，疼痛不明显，病程缓慢，附睾可触及结节，常局限于尾部，冷脓肿可向阴囊壁破溃形成窦道。,超声表现睾丸、附睾不规则增大，边界欠清晰，内部回声不均，可见钙化。脓肿形成时，可见细点样回声。脓肿破向鞘膜腔时，于腔内可见大量细点样回声的液体，破向阴囊壁时，可见阴囊壁增厚、回声不均及无回声区。病灶可局限于附睾尾部，呈低或稍高回声，境界尚清晰。CDFI示：局限性小病灶血供不丰富，多发病灶、大病灶，血供常增多，血流速度可加快。,睾丸尾部结核,精索静脉曲张 精索
17、静脉曲张是由于血液回流受阻或返流使蔓状静脉丛扩张、伸长、迂曲而形成的。返流的原因主要有静脉瓣缺如或关闭不全，外来的压迫（血管、肿瘤等），使静脉回流受阻，管腔扩大，导致瓣膜相对关闭不全。左侧精索静脉汇入左肾静脉，更易发病。 以青壮年多见，青壮年发病率1015%。临床表现为阴囊坠胀痛，站立时明显，平卧时减轻。静脉曲张血液淤积，可使睾丸静脉压和温度升高，从而影响生精功能。,超声表现精索静脉丛迂曲扩张，内径超过2mm。Valsalva试验可见迂曲扩张的精索静脉内出现返流信号（彩色血流信号），1秒以上的返流有病理意义，短暂的返流为生理性。静脉返流分级：0级：Valsalva试验返流阴性；级， 仅Vals
18、alva试验返流阳性；级，深呼吸返流阳性，Valsalva试验时返流加重；级，平静呼吸即返流阳性。,精索静脉曲张,超声表现精索静脉丛迂曲扩张，内径超过2mm。Valsalva试验可见迂曲扩张的精索静脉内出现返流信号（彩色血流信号），1秒以上的返流有病理意义，短暂的返流为生理性。,瓦氏试验,超声表现精索静脉丛迂曲扩张，内径超过2mm。Valsalva试验可见迂曲扩张的精索静脉内出现返流信号（彩色血流信号），1秒以上的返流有病理意义，短暂的返流为生理性。,瓦氏试验,超声表现精索静脉丛迂曲扩张，内径超过2mm。Valsalva试验可见迂曲扩张的精索静脉内出现返流信号（彩色血流信号），1秒以上的返流有病理意义，短暂的返流为生理性。,
