1、Graves病 甲亢,Follicles: the Functional Units of the Thyroid Gland,Follicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3),甲状腺功能亢进症：,病因Graves （最常见，占所有甲亢的85% ）多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢,发病
2、率可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 国外的研究 0.4-0.9/1000/年 我国的研究 女性的发病率约为2-3/1000/年,Graves病,又称毒性弥漫性甲状腺肿器官特异性自身免疫性病临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿女性高发，女性：男性= 4 6：1,Graves 病的病因,* GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。* 目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。 GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其
3、他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1, -2, 和-3）。* 某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。* 目前公认GD的发生与自身免疫有关。 TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。,甲状腺自身抗体,TRAb (TSH受体抗体)又称TBII包括:*TSAb (TSH受体刺激抗体) TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效 应，是GD直接的致病原因
4、 *TSBAb (TSH受体阻断抗体) TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生,引起甲减,IFN a,T 细胞,B 细胞,抗体（TRAb）,Graves甲亢,病毒,pDC,甲状腺细胞MHC/TSHR（类抗原递呈）,甲状腺细胞,调 控 机 制,Treg,调 控 机 制,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 -能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律
5、失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临床表现,体征 *甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,甲亢眼症,单纯性突眼(非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.上睑挛缩， 眼裂增宽; 4.von Graefe
6、征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(辐辏无能症)Graves眶病(浸润性眼征 )1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米 二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全,见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮,实验室诊断,TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高，s-TSH下降,一般600mg/d）免疫调节作用降低TRAB、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体诱导甲状腺内
7、淋巴细胞凋亡，减少活化的T淋巴细胞增加抑制性T淋巴细胞，减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞减少HLA II类抗原表达,ATD的不良反应,ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎,粒细胞缺乏症,发生率
8、为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等白细胞3109/L，中性粒细胞 140次/分) 神志改变，严重患者出现昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出,治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲亢危象治疗,一. 针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTU 6001000mg P.O负荷，200 250mg，q4h P.O(二).抑制新激素的释放： Lugols液 8滴 q6h；
9、 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二.针对诱因的治疗,三.针对甲状腺激素外周作用的治疗 -受体阻滞剂 大剂量地塞米松 血透四.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热: 禁用水杨酸类药物与T3、T4竞争结合TBG,提高游离甲状腺激素浓度加快机体代谢率 (二).补液35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质(三).心衰的治疗：剂量可略大(四).肾上腺皮质激素,妊娠甲亢,妊娠期甲亢的鉴别诊断妊娠期高甲状腺素血症（HCG相关性甲亢）*患病率多发生在妊娠T1期，妊娠妇女中为1.5%*症状和体征表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症甲状腺无阳性体征*诊断标准 出现上述症状血清hC
10、G水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关血清TSH降低、FT4增高、少数患者FT3增高,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围 *治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次*PTU的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择PTU*MMI则作为第二线药物，可能导致胎儿发育障碍,妊娠期甲亢的治疗,ATD药物的剂量和维持*通常认为PTU小于每日150mg较安全*但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU 100mg，q8h，或者
11、MMI 10mg，Bid*由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用*治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半 *目前主张维持治疗达妊娠32周，避免复发,其他治疗*受体阻断剂对于控制甲亢症状肯定，可与ATD合并使用控制心率在70-90次/分之间，达到后尽快停药文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症 *碘剂 用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救*手术治疗 较少应用 * 131I 禁止使用,妊娠期甲亢的治疗,妊娠期：监测甲状腺功能 *有主张使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 *FT3指标缺乏这种相关 *开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 *TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，此时ATD应当减量或者停药,产后：ATD与哺乳*哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高。 *从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天对胎儿甲状腺功能没有明显影响。*应当监测婴儿的甲状腺功能。,Thank you！,
