1、第 1 页 共 25 页女性生殖系统（58 分）第 1 节：女性生殖系统解剖外生殖器外阴的范围和组成 外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。1.阴阜 位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长2.大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）3.小阴唇 4.阴蒂5.阴道前庭 又称巴多林腺，腺管细长（12mm ） ，向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。内生殖器及
2、其功能 女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。一、阴道 1.它的黏膜层由复层鳞状上皮 2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右 4 部分，阴道后壁短（79cm） ，后壁长（1012cm ） ，所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。二、子宫1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重 50 克；长 7-8mm；宽 4-5mm；容量 5 毫升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长
3、约 1cm，怀孕时长约 7-9cm。3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处） 。4.宫体与宫颈的比例：女童为 1：2，成年妇女为 2：1，老年妇女为 1：1。1.组织结构子宫内膜属于柱状上皮分为两部份 （1）上 2/3 为功能层，每月定期脱落，形成月经 （2）下 1/3 为基低层，作用就是形成功能层。2.子宫韧带（1）圆韧带 起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫倾位置。（2）阔韧带 里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带
4、时，要防止误伤（3）主韧带 横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂。 （如果损伤后会引起子宫脱垂）（4）宫骶韧带 向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。三、输卵管 全长 814cm，分为四个部份：1.间质部：最窄的； 2.峡部 3.壶腹部 好发异位妊娠。 4.伞部 有“拾卵”作用壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。第 2 页 共 25 页四、卵巢 1.有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）2.解剖：（1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过） 。（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接
5、于骨盆壁。 内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）女性生殖器官血管、淋巴和神经一、血管及其分支1.卵巢动脉 起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向 阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。三、内外生殖器官神经支配 1.外生殖器主要由阴部神
6、经支配。 2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。骨盆一、骨盆的组成 由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。二、骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。三、骨盆的类型1.女型 最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。 2.扁平型 入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，3.类人猿型 骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。 4.男型 入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。邻近器官：女性尿道短而直（长约45cm）第 2 节：女性生殖系统生理女性一生各阶段的生理特点 分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期 7 个阶段。发育最关键的是
7、青春期。青春期： 1.乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。 2.月经初潮 为青春期的重要标志。通常发生于乳房发育 2 年后。卵巢功能与卵巢周期性变化一、卵巢的功能 有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）二、卵巢周期性变化 1.排卵 排卵多发生在下次月经来潮前 14 日左右。两边卵巢轮流的每月排一个卵。2.黄体 排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后 78 日（相当于月经周期第 22 日左右） ，黄体体积和功能达高峰，直径 12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后 910 日开始退化。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日（黄体
8、的寿命是 14 天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。三、卵巢性激素的合成及分泌 卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮） 、孕激素和少量雄激素。1.雌激素 （1）雌二醇 活性最强 （2）雌酮 （3）雌三醇 活性最弱，2.雌孕激素的周期性变化（听老师讲故事：（1）雌激素 有两个高峰（两个分泌来源） ，排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。 排卵后的高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个强大。 （2）孕激素 只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。3.雌激素的生理作用 （1）使子宫内膜腺体和
9、间质增殖，内膜增厚。 （2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。（3）使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。 （4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅 （5）促进水钠潴留。 （6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌4.孕激素的生理作用 （1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期， （2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；（3）加快阴道上皮细胞脱落 （4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；（5）促进水钠排泄 （6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。5.雄激素的生理作用 促进阴毛、腋毛生长。子宫内膜的周期性变化与月经一、子宫内膜的组织学变化1.月经期 月经周
10、期第 14 日2.增殖期 月经周期第 514 日（1）增殖期早期：月经周期第 57 日 （2）增殖期中期：月经周期第 810 日 （3）增殖期晚期：月经周期第 1114 日3.分泌期 月经周期第 1528 日（黄体期）第 3 页 共 25 页（1）分泌期早期：月经周期第 1519 日，开始出现含糖原小泡。 （2）分泌期中期：月经周期第 2023 日 （3）分泌期晚期：月经周期第 2428 日二、月经 正常经量 3050ml ，超过 80ml 称月经过多。生殖器其他部位的周期性变化宫颈黏液的周期性变化 随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度 10cm。镜下见羊齿
11、植物叶状结晶。受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。第 3 节：妊娠生理 受精及受精卵发育、输送与着床一、受精卵的形成 卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。着床 受精后第 67 日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早剥出问题的地方） 、包蜕膜和真蜕膜胎儿发育及生理特点胎儿发育分期： 受精后 8 周的人胚称胚胎，第 9 周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第 1 日计算，妊娠全过程约 280 日，共 40 周，以 4
12、 周（28 日）为一个妊娠月，共 10 个妊娠月。不同孕龄胎儿发育特征孕周 身长 体重 发育特征8 周末 胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。12 周末 9cm 14g 生殖器已发育16 周末 16cm 110g 可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。20 周末 25cm 320g 开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心24 周末 30cm 630g 各脏器均已发育，出现眉毛28 周末 35cm 1000g 眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。32 周末 40cm 1700g 出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。36 周末 45cm 2500g 乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端40 周
13、末 50cm 3400g 发育成熟，双顶径9.Ocm。皮肤粉红，头发长度） 2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。妊娠前 5 个月胎儿身长（cm ）=妊娠月数平方 妊娠后 5 个月的胎儿身长（cm）= 妊娠月数5 体重：子宫的高度腹围+200=胎儿体重胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘的形成 由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。1.胎盘形成 （1）羊膜紧贴胎儿的部分 （2）底蜕膜靠近母体的部分 （3）叶状绒毛膜羊膜和底蜕膜之间的部分2.胎盘功能 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能
14、以及合成功能等。胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。人绒毛膜促性腺激素（Hcg） 由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素.至妊娠 810 周血清浓度达高峰，产后 2 周内消失。胎膜的形成及其功能 胎膜由绒毛膜和羊膜组成脐带的形成及其功能 脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。 （一静两动）羊水的来源及其功能 1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液。妊娠 38 周为羊水最大量，约 1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠 40 周约800ml。 2.羊水的功能：保护胎儿和保护母体妊娠期母体变化 生殖系统的变化 妊娠后期增长最快的是宫体自妊娠 1
15、214 周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称 Braxton Hicks 收缩，需与胎动鉴别，胎动需 20 周后出现。子宫峡部 妊娠 12 周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。 黄体功能于妊娠 10 周后由胎盘完全取代。乳房的变化 乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。循环系统的变化1.心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位 ，心跳和心浊音界也跟着移动， 可以听到 I-II 级柔和的吹风样杂音（正常现象） ，心脏容量至妊娠末期约增加 10%，心率于妊
16、娠晚期休息时每分钟增加 1015 次（供应两个人的血液循环）第 4 页 共 25 页2.心排出量 心排出量自妊娠 10 周逐渐增加，至妊娠 3234 周达高峰（孕妇心衰的高发期） 。临产后在第二产程心排出量显着增加。血液系统的变化1.血容量 循环血容量予妊娠 68 周开始增加，至妊娠 3234 周达高峰，增加 40%45% ，平均增加 1450ml，维持此水平直至分娩。2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。皮肤的变化随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。第 4 节：妊娠诊断分期 妊娠期全过程从末次月经
17、第一日开始计算，平均 280 日，即 40 周。临床上分为 3 个时期，13 周末之前称为早期妊娠，第 1427 周末称为中期妊娠，第 2841 周末称为晚期妊娠。早期妊娠的诊断一、 症状与体征1 停经 雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状2.早孕反应 嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经 12 周左右自行消失。3.尿频 增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。4.乳房变化 乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节5.妇科检查 停经 68 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫
18、颈与宫体之间似不相连，称黑加征。二、辅助检查1.妊娠试验 测血 -hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。2.超声检查 B 超是最有意义的检查，停经 5 周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用 B 超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能用 X 线、CT、MRI 等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。3.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素） ，雌激素是形成羊齿状结晶。5.黄体酮试验 对不明确的早孕，给于黄体酮，连用 3 天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是
19、怀孕了。6.基础体温测定 孕激素可以使体温升高 0.3-0.5 度，基础体温升高持续 18 天为怀孕。中晚期妊娠的诊断体征与检查1.子宫增大 子宫测量， 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数 手测宫底高度 尺寸耻上子宫长度（cm）12 周末 耻骨联合上 2-3 横指 16 周末 脐耻之间 20 周末 脐下 1 横指 18（15.3-21.4）24 周末 脐上 1 横指 24（22.0-25.1）28 周末 脐上 3 横指 26（22.4-29.0）32 周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0）36 周末 剑突下 2 横指 32（29.8-34.5）40 周末 脐与剑突之间或略高 33
20、（30.0-35.3）记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！ 三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二从孕期 3 月末开始，每月测一次（12 16 20 24 28 32 36 40 周）从耻骨联合上 2-3 横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12 周耻骨联合上 2-3 横指） 脐耻（16）脐下（20）脐上一（24） 脐三（28）脐突（32）剑下二（36）胎动 20 周出现（和胎心出现时间一样） 。胎体 胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。胎儿心音 妊娠 20 周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟 120160 次。
21、还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的） 。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的） 。胎产式、胎先露、胎方位一、胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见） ；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的） ；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露 （打坐的） （跳水的） （金鸡独立） （被罚站的） 第 5 页 共 25 页头先露 臀先露 肩先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露 混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露三、胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）胎位的写法由
22、三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。1、代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R） ； 2、代表骨名称，如顶先露为“枕” ，即“O” ，臀先露为“骶” ，即“S” ，面先露为“颏” ，即“M” ，肩先露为“肩” ，即“Sc” ； 3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A” 、 “P”、 “T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方 例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA） ，为最常见之胎位。 左骶前的写法（LSA） 、左颏横（LMT） 、右肩前（RScA）第 5 节：孕期监护与孕期保健围生医学概念 围生期：从妊娠满 28 周（即胎儿体重10O0g 或身长
23、35cm）至产后 1 周。孕妇监护一、产前检查的时间于妊娠 2036 周为每 4 周检查 1 次，妊娠 36 周以后每周检查 1 次，即于妊娠 20、24、28、32、36、37、38、39、40 周进行产前检查 9 次。二、首次产前检查1.推算预产期：按末次月经第 1 日算起，月份减 3 或加 9，日数加 7（注意大小月的计算）有几种情况：如 2008.3.16 日 3+9=12 16+7=23 那就是 2008.12.23 如 2008.5.16 日 5-3=2 16+7=23 那就是 2009.2.23如 2009.6.28 日 6-3=3 28+7=35 3 月为 31 天 35-31
24、=4 那就是 2010.4.4 如 2009.7.28 日 7-3=4 28=7=35 4 月为 30 天 35-30=5 那就是 2010.5.5如 2007.5.28 日 5-3=2 28+7=35 年份被 4 整除的为润年 2 月为 29 天（非润年为 28 天） 35-29=6 那就是 2008.3.62.骨盆测量（1）三个平面：入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径 两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以
25、 （2）5 条线: 骶耻外径 就是上面说的入口前后径，正常值 1820cm（大于 18 就行了）对角径：正常值 12.513cm （大于 12.5） ，减去 1.52cm 就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值 11cm。坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径） ，正常值 1Ocm。坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值 8.59.5cm。如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm，说明胎儿也能出来。30 次12 小时为。160 次分或15 次分，持续时间15 秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的（2）减速：是指随宫缩出现的暂时
26、性胎心率减慢，分 3 种：1）早期减速 宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度70 次分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。3）晚期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现（3）预测胎儿宫内储备能力1）无应激试验 不刺激胎儿的情况下，连续监护 20 分钟胎心率，20 分钟有 3 次以上胎动伴胎心率加速15 次分，持续时间15 秒为正常称反应型2）缩宫素激惹试验 反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。二、胎儿成熟度检查1.羊水卵磷脂鞘磷脂（LS）比值 反应的是胎儿的肺成熟度 2.羊水肌酐值 反应的是胎儿的肾成熟度3.羊水胆红素类物质 反应的胎儿肝成熟度 4.羊水淀粉酶
27、值 反应的胎儿唾液腺成熟度5.羊水含脂肪细胞出现率 反应的胎儿皮肤成熟度 6.B 超检查胎儿双顶径，8.5cm, 提示胎儿成熟三、胎盘功能检查1.检测尿或血中的雌三醇，意义很大四、胎儿宫内诊断：检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常第 6 节：正常分娩妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。 妊娠满 28 周至不满 37 足周间分娩称早产； 妊娠满 37 周至不满 42 足周间分娩称足月产； 妊娠满 42 周及以后分娩称过期产。影响分娩的因素 影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。一、产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括
28、子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力 是临产后的主要产力，(1) 节律性 临产开始时，宫缩间歇期 56 分钟，持续约 30 秒。宫口开全（10cm ）后，宫缩间歇期仅 12 分钟，持续时间 60 秒.(2)对称性 正常宫缩起自两侧宫角部 ,以微波形式向宫底中线集中，左右对称(3)极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的 2 倍。此为子宫收缩力的极性。(4)缩复作用 子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压） 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末期配合宫缩时运
29、用最有效3.肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；产道1.骨产道 上面讲的三面五线 这里记住一下骨盆倾斜度 指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为 60。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成 子宫峡部非孕时长约 1，妊娠 12 周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达 710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由
30、于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。（2）宫颈的变化 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。三、胎儿 胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。1.胎儿大小（1） 双顶径 判断胎儿大小，妊娠足月时 9.3cm。 （2）枕下前囟径 胎头俯屈后以此径通过产道。足月时 9.5cm。 （3） 枕额径 胎头衔接的部位，妊娠足月时 11.3cml。中骨盆是 10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。枕先露的分娩机制一、衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐
31、骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前 12 周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。二、下降 胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，仰伸 这时胎儿的脸就出来了。第 7 页 共 25 页复位及外旋转 这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的
32、头和肩同时旋转 45。一提一拉，胎儿就出来了！图 7：前肩娩出先兆临产及临产的诊断分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。 见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 56 分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过及处理总产程及产程分期1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm） 。初产妇需 1112 小时；经产妇需 68 小时。2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需 12 小时，不应超过 2 小时；经产妇通常数分钟即可
33、完成，也有长达 1 小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需 515 分钟，不应超过 30 分钟。二、第一产程的临床经过及处理1.临床表现（1）规律宫缩 产程开始时宫缩持续时间约 30 秒且弱，间歇期 56 分钟。随产程进展，当宫口近开全时, 宫缩持续时间达 1 分钟或更长,间歇期仅 12 分钟（2）宫口扩张 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 （3）胎头下降程度（4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。
34、2.观察产程及处理第 8 页 共 25 页（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉（2）胎心 潜伏期每隔 12 小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每 1530 分钟听胎心一次，每次听诊 1 分钟。（3）宫口扩张及胎头下降 第一产程分为潜伏期和活跃期1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张 3cm。扩张速度较慢，需 8 小时，最大时限 16 小时。2）活跃期是指宫口扩张 310cm 。此期间扩张速度加快，需 4 小时，最大时限 8 小时，活跃期又分 3 期：加速期是指宫口扩张 34cm ，需 1 小时 30 分钟；（踩油，开始加速） 最大加速期是指宫口扩张 49cm ，需 2
35、小时；（达到最高时事速了）减速期是指宫口扩张 910cm ，需 30 分钟（快到站了，要减速）胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接） 在坐骨棘平面上 1cm 时，以“-1 ”表达 在坐骨棘平面下 1cm 时，以“+1 ”表达（4）胎膜破裂 观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间 （5）血压：宫缩时血压常升高 510mmHg，间歇期恢复原状。每隔 46 小时测量一次。 （6）饮食与活动 鼓励产妇少量多次进食（7）排尿与排便 初产妇宫口扩张,78 分（5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过 300ml。可在胎
36、儿前肩娩出时静注缩宫素 1020U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱 0.20.4mg，并将缩宫素 20U 加于 5%葡萄糖液 500ml 内静脉滴注。第 11 节：异常分娩 异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。产力异常分类 产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到） 、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，
37、不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。2.临床特点（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。第 9 页 共 25 页（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了.属无效宫缩。所以产程要延长（3）产程曲线异常1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称潜伏期。初产妇约需 8 小时，最大时限 16 小时，超过 16 小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需 4 小时，最大时限 8 小时，若超过 8 小时
38、，称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上。 4）第二产程停滞：第二产程达 1 小时胎头下降无进展。三、子宫收缩乏力的预防与处理1.协调性宫缩乏力： 发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。第一产程 1)潜伏期：没有超过 16 个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大 3cm）2)活跃期：（宫口开大 3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。缩宫素静脉滴注 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张 3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者人工破膜 宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方
39、法。缩宫素静脉滴注 用于宫缩减弱，乏力 产钳助产 胎头位于坐骨棘以下（S+3）时，就用产钳。 剖宫产 头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术2.不协调性宫缩乏力 给于哌替啶（度冷丁）就 OK 啦四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理 子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产（总产程3 小时） ，引起软产道损伤。产道异常 产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理狭窄骨盆的分类 （1）骨盆入口平面狭窄 分内外测量 外测量为骶耻外径15 可以出来，13-15 胎儿 3000g 以下可以试产，3000g 以上就不用试了，剖吧） 。（4）骨盆测量 骶耻外径106
40、mmolL，血小板35cm，胎头跨耻征多为阳性。 2.B 型超声检查 胎头双顶径10cm（正常的是 8.5cm）羊水过多概念 妊娠期间羊水量超过 2000ml 称羊水过多。病因 胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。三、临床表现及诊断1.急性羊水过多 羊水急速增多，多发生在妊娠 2024 周，可以导一系列致压迫症状。2.慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。3.辅助检查 B 型超声检查 测量羊水平段7cm，诊断为羊水过多。计算羊水指数：18cm 诊断为羊水过多。四、处理 一次放羊水量不超过 1500
41、ml，避免腹内压急剧下降。羊水过少概念 妊娠晚期羊水量少于 300ml 称羊水过少。二、病因 常见原因有：胎儿畸形（主要是肾输尿管畸形） 、胎盘功能减退等临床表现及诊断 B 型超声检查： 妊娠晚期羊水平段2cm 为羊水过少；1cm 为严重羊水过少。羊水指数8cm 为可疑羊水过少；5cm 诊断为羊水过少胎儿生长受限一、概念 足月胎儿出生体重160 次分；缺氧严重时 7mmolL 随机血糖11.1mmolL妊娠期：1.空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmolL 者，可诊断为糖尿病。2.糖筛查试验：50g 葡萄糖，5 分钟内服完，1 小时血糖7.8mmolL 为糖筛查阳性3.葡萄糖耐量试验
42、：空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限：空腹 5.6mmolL ，1 小时 10.3mmolL ，2 小时 8.6mmolL，3 小时 6.7mmolL。其中有 2 项或 2 项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。第 14 节：女性生殖系统炎症防御机制女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一阴道生态平衡 在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道 pH 起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多为 3.84.4）细菌性阴道病 又称为非特异性阴道炎，是一种以加德纳菌（最常见） 、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。一、诊断 每
43、种阴道炎的鉴别点主要是看白带。1.白带特点：匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；只要一说白带呈匀质、稀薄、灰白色，那就是细菌性阴道炎第 16 页 共 25 页2.胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在 10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与 10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味3.线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞 20%为阳性。4.阴道 pH4.5； 上面 4 条中有 3 条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。处理 首选甲硝唑外阴阴道念珠菌病 外阴阴道念珠菌病，又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。一、传播途径 主
44、要是人的抵抗力下降所致的内源性感染。临床表现 主要是看白带，其特点为：呈白色豆渣样或凝乳样，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖处理 抗真菌治疗常用药物有：咪康唑（达克宁） 、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等滴虫阴道炎一、病因 由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症传播途径 直接传播和间接传播，属性病一种。临床表现 白带特点：呈黄白稀薄泡沫状（水滴滴下来有泡沫） ，伴有外阴瘙痒、灼热感四、处理和细菌性阴道病一样，也是用甲硝唑。性伴侣应同时治疗。治愈标准：临床症状消失且连查 3 个月白带均为阴性，称为治愈。萎缩性阴道炎一、病因萎缩性阴道炎又称老年性阴道炎，生殖道生理防御机制
45、降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。临床表现 白带特点：多为黄水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性处理 主要是用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。几种阴道炎的白带特点细菌性阴道病 匀质、稀薄、灰白色外阴阴道念珠菌病 白色豆渣样或凝乳样滴虫阴道炎 黄白稀薄泡沫状萎缩性阴道炎 黄水状宫颈炎症一、病因 宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。病理 分为急性和慢性两种急性宫颈炎肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出慢性宫颈炎可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理
46、形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。1.宫颈糜烂 呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色） ，由鳞状上皮为变柱上皮。2.宫颈肥大 由于炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大3.宫颈息肉 宫颈可以见到一小的赘生物。4.宫颈腺囊肿 主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。根据糜烂面积大小分为三度：轻度：糜烂面积13 中度：糜烂面积为 13-23 重度：糜烂面积23 根据糜烂的深度为分为：单纯型、颗粒型、乳突型。临床诊断急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。 慢性宫颈炎可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。四、处
47、理 急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。 慢性宫颈炎主要是用物理治疗。盆腔炎症一、发病诱因 1.性活动与年龄 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女 2.下生殖道感染 3.宫腔内手术操作后感染 4.性卫生不良 5.邻近器官炎症直接蔓延二、病理跟据发生的部位分为：1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。第 17 页 共 25 页3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔结缔组织炎 以宫旁结缔组织炎最常见。三、临床表现及诊断常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。 妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。 宫旁
48、结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚四、处理 抗生素、支持疗法、手术治疗生殖器结核 最常见的是输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。 子宫内膜结核 由输卵管结核蔓延而来。临床特点：低热盗汗， 影响到子宫内膜表现为月经失调 影响到卵巢了表现为不孕辅助检查：子宫输卵管碘油造影可以看到典型的窜珠或僵直改变。治疗：抗结核（利福平+异烟肼）淋病由淋球菌引起，为我国最常见的性传播疾病。特点是侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染临床特征： 急性淋病 急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后 1 周内（抵抗力下降的时候）治疗：首选青霉素梅毒一
