1、第四篇 乳腺癌的康复乳腺癌术后上肢功能障碍的影响因素1.乳腺癌的手术方式（1）腋窝淋巴结清扫对上肢功能的影响目前临床上乳腺癌的手术方式以改良根治术为主，以保乳手术和根治术为辅，并逐渐开展前哨淋巴结活检术，前三种手术方式虽然手术的范围和方法不同，但都进行了腋窝淋巴结的清扫。腋窝淋巴结清扫的目的是明确分期、预测预后和指导辅助治疗，是否进行淋巴结清扫被认为是术后上肢功能恢复的重要预后因素之一。腋窝淋巴结清扫导致了腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅，且为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受压，使上肢回流受阻，从而导致了
2、上肢的淋巴水肿。而腋窝长期积液、轻度感染，会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。上肢的淋巴水肿会影响上肢的活动，使肩关节的活动受限。同时，肩关节活动受限所导致的上肢活动减少，又会增加上肢淋巴水肿的危险性，两者形成恶性循环。（2）不同手术方式对上肢功能的影响 乳腺癌根治术乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的传统方法。手术中切除了整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌以及全部腋窝淋巴结，由于胸大、小肌与肩关节的运动相关，胸大小肌及供其营养的血管、神经暴露均被切断或切除，术后皮瓣粘连愈合于胸壁，且运动肩关节的其它肌肉短期内无法代偿胸大、小肌的功能，使肩关节活动度受到
3、一些破坏性的侵袭，由此造成某种程度上的上肢运动性障碍。 乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术是目前临床上运用最广的手术方式，分为两种：保留胸大肌、切除胸小肌的 Patey 术式，该术式腋窝淋巴结清扫范围可达到腋上群；保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss 术式，该术式可清扫至腋中群淋巴结。改良根治术术后造成了一定程度的功能障碍，但相比于经典的乳腺癌根治术，由于保留了胸肌，术后患者上臂的内旋、内收和屈曲等功能影响不大，对恢复劳动力有很大优点。但是在改良根治术中，如果损伤了支配胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经、支配背阔肌的胸背神经以及支配前锯肌的胸长神经，术后肌肉就会逐渐萎缩、纤维化而挛缩发硬，失去
4、弹性；如果损伤了肋间臂神经将引起其支配的上臂内侧皮肤疼痛，影响患者进行功能锻炼，从而影响上肢功能的恢复。 乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术是切除原发灶，并加上腋窝淋巴结清扫。由于确诊的早期乳腺癌病例日益增多，目前保乳手术的运用也越来越广。放疗是防止保乳手术后局部复发的重要治疗步骤。术后腋窝部放疗可引起腋窝纤维化，也可增强上肢淋巴水肿的发生率，从而影响了术后肩关节功能的恢复。乳腺癌手术影响患肢功能的主要原因仍是局部切除范围过大或腋窝清扫范围过度，随着前哨淋巴结活检这项技术的开展，许多学者挑战性地探索以这项技术代替常规的腋窝淋巴结的清扫术，最大限度地缩小了手术范围，把患肢功能障碍发生率降到最低点。2.
5、其它因素乳腺癌手术后，若胸部伤口愈合不良，会导致出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死等术后并发症，使功能锻炼不能正常进行，影响上肢功能的恢复；手术后患肢内侧感觉障碍、放置的引流管可能引起疼痛、以及加压包扎，使得患者不敢活动，也造成了一定程度的上肢活动障碍；愈合过程中肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩，加上关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱废用性萎缩，皮肤愈合后的瘢痕挛缩等均可造成肩关节不同程度的活动受限。乳腺癌术后功能锻炼的意义1.功能锻炼可以降低淋巴水肿的发生率淋巴回流的推进依靠主动和被动两种力量，上肢功能锻炼时的骨骼肌收缩运用了淋巴被动回流的原理，有效促进了淋巴的被动回流
6、，可促进患肢肢体功能的恢复。另外，由于淋巴管由交感神经支配，骨骼肌的收缩可以帮助淋巴管重新受控于交感神经系统，刺激了淋巴管的收缩，促进了淋巴液的主动回流。由此可见，术后进行肢体锻炼，可通过前臂和上臂肌肉收缩推进上肢淋巴回流，减少术后上肢淋巴水肿的发生，并起到长期预防淋巴水肿的效果，促进患侧上肢功能的恢复。2.功能锻炼可以促进肩关节活动度的增加肩关节是人体内最灵活的关节，其功能在整个上肢中占有重要地位，肩关节功能丧失将导致大部分上肢功能的丧失。参与肩关节活动的肌肉有斜方肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、三角肌等。乳腺癌术后可通过功能锻炼，充分利用周围肌肉，逐步代替腋下组织和/或胸大、小肌的作用，改善肩
7、关节的功能。另外，乳腺癌术后胸壁及腋窝的伤口在愈合过程中要经历瘢痕的形成、挛缩，在外力作用下瘢痕组织改建塑形及瘢痕组织软化几个过程，最后瘢痕处于较稳定状态。在伤口瘢痕未稳定前，通过上肢功能锻炼，利用反复多次或持续一定时间的牵张，逐步牵拉腋部纤维组织的瘢痕粘连，使其产生更多的塑性延长，防止瘢痕粘连，减少肩关节活动受限范围。乳腺癌术后功能锻炼的时间虽然功能锻炼对改善乳腺癌术后上肢功能的作用受到了普遍肯定，但是乳腺癌术后开始功能锻炼的时间尚存争议。不过，普遍观点认为乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼， 因为如果肌肉在短缩状态下固定 57d 会导致肌原纤维缩短，超过 3 周则会导致肌肉和关节周围的疏松结
8、缔组织变成致密结缔组织，易致关节挛缩，肌力减弱或消失。因此，乳腺癌术后应进行早期系统性功能锻炼，此时腋下切口处疤痕组织尚未形成，锻炼可以防止腋窝周围疤痕挛缩、肌肉萎缩和关节强直，也避免了挛缩的疤痕组织压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻，同时患肢的活动促进了血液循环，增加了淋巴回流，减少了水肿的发生或促进水肿减轻，从而改善上肢的功能。但肢体运动的开始时间也不能过早，因为乳腺癌腋窝淋巴结清扫后形成巨大的创面，腋窝皮肤缝合后皮下为一潜在腔隙，再加上术后 24 h 内创面渗血较多，此时进行上肢功能锻炼往往造成创面血肿形成。24 h 后创面渗血量逐渐减少，进行适当的功能锻炼不仅可加快创面血流速度，还可避免
9、皮下积液及积血，防止关节僵硬、肌肉萎缩和肌肉粘连，为恢复乳腺癌术后上肢正常活动打下良好的基础。研究认为，乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在 6 个月以上，特别是前 3 个月尤为重要。因为皮瓣与胸壁的贴附及皮肤伤口在愈合过程中，均有肉芽组织增生和瘢痕的形成，瘢痕收缩使患者有胸壁紧缩感，同时影响肩关节的活动，但随着锻炼，在应力作用下，瘢痕组织不断塑型改建，使其能适应肩关节的活动需要，瘢痕内的胶原纤维在胶原酶作用下被分解、吸收，瘢痕组织缩小、软化，瘢痕因而处于较稳定状态，这一过程大约在术后半年内基本完成。如果术后不进行患肢功能锻炼，那么，由于瘢痕组织收缩将影响肩关节的活动，在瘢痕组织处于较稳定状态后，即
10、使再进行锻炼，其效果也不理想。一般认为手术当日即可作手指运动锻炼，无异常状况下术后 7 天或拔出引流管后即可做肩关节的抬高。但术后早期不应作肩关节外展，前屈后伸幅度不要过大，不要用患肢支撑起床，并且功能锻炼应该根据患者自身情况，循序渐进，且应该坚持半年以上。乳腺癌术后功能锻炼的方法除了步行、慢跑、骑自行车等常规有氧运动以及穿衣、梳头、爬墙等日常生活活动的锻炼外，国内外研究者根据乳腺癌患者的特殊情况，设计了一系列的康复操。虽然各研究者设计的康复操具体方法不同，但基本都遵守了一致的原则：即术后 24 小时内保持肩关节制动，以防术后出血、皮下积液；术后第 1 天至腋下负压引流期间（一般为 7 天左右
11、），以指、腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动，因为此阶段皮瓣处于愈合过程，皮肤与其下的软组织之间的粘连很不牢固，较大的活动幅度或较大的力量即有可能将其间的粘连撕开；术后第8 天至术后 2 周，一般还处于住院期间，以肩关节的活动为主，以防止瘢痕粘连；术后 3 个月内为功能锻炼的关键时刻，此期内规律而充分的锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内粘连，并可减轻术野瘢痕组织的强度，进而促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，缩短上肢功能恢复的时间；一般认为如果锻炼得当，术后 3 个月后上肢可进行任何方式的不负重锻炼，除了可能残留的感觉异常外，上肢运动功能应接近手术前的水
12、平，但仍处于组织修复阶段，应继续锻炼，坚持半年以上。下面介绍复旦大学附属肿瘤医院应用的乳腺癌术后渐进式康复操：1.早期康复操（术后 2 周内）第一节（术后 24 小时）握拳运动握松拳第二节（术后 48 小时）手腕运动上下活动手腕，配合内外旋转运动第三节（术后第 3 天） 前臂运动上下屈伸前臂第四节（术后第 5 天） 肘部运动肘部以腰为支撑，手臂抬高放置对侧胸前，两侧交替进行第五节（术后第 7 天） 抱肘运动健侧手握患侧手肘部，抬高至胸前第六节（术后第 9 天） 松肩运动往前、往后旋转肩部第七节（术后第 10 天）上臂运动上臂抬高尽量与地面平行第八节（术后第 11 天）颈部运动两手叉腰，头颈往前
13、、后、左、右及双向旋转第九节（术后第 12 天）体转运动左右旋转上体，手臂前后摆动第十节（术后第 14 天）抬肩运动健侧握患侧手腕至腹前，抬高至胸前平屈，尽力前伸2.中期康复操（术后 3 个月内）第一节 收展运动 双手向两侧展开 45左右两手向斜下于腹前交叉，重复展开第二节 侧推拉运动健侧握患侧手腕至胸前平屈，向患侧推、健侧拉第三节 甩手运动 双前臂向前平举，双臂由前向下后方摆动，双前臂向前上摆至头后侧第四节 扩胸运动 两手抬至胸前平屈，向两侧用力展开，恢复至平屈第五节 侧举运动 两手侧平举，屈肘与肩同宽，恢复至侧平举第六节 上举运动 健侧握患侧手腕至腹前，拉至胸前平屈，上举过头第七节 环绕运
14、动 健侧手握患侧手腕，从胸前由患侧向上环绕上举，再向健侧向下环绕交替第八节 腹背运动 双手放至肩部，向上侧举于头两侧，弓步，弯腰，双手伸直下垂第九节 体转运动 双手臂上举，一手叉腰，同时向后旋转，目光随另一手移动第十节 整理运动 原地踏步，双手前后摆动3.后期康复操（术后 3 个月开始，并配合游泳、乒乓球等等体育运动）第一节 热身运动 脚与肩同宽，双手臂配合吸气、呼气上下作环绕动作第二节 甩头运动 左右甩头第三节 抬头运动 低头，双手抬至胸前，抬头，双手相握举至头顶，配合前后踮脚动作第四节 伸臂运动 左右移重心，手臂依次上升，配合抬头动作第五节 侧腰运动 侧腰肌，低头颔胸，缓慢起立后，双肩向后
15、环绕第六节 转腰运动 左右移重心转腰，手臂弯曲第七节 环绕运动 双手臂大绕环，左右移重心乳腺癌术后功能锻炼的效果评价1.肩关节活动度肩关节功能在整个上肢功能中占重要地位，其功能丧失将导致上肢功能丧失近 60 %，因此，肩关节活动度是衡量乳腺癌术后上肢功能恢复的主要客观指标，多被作为评价上肢功能恢复的指标。关节活动度（range of motion，ROM）也称为关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。测量方法为使用专用的量角器测量肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋的角度，以患者无不适或疼痛感为宜。正常肩关节的活动范围为：屈 0180，伸 050，外展 0180，内旋 0
16、90，外旋 090。2.上臂臂围上臂臂围是评价上肢是否出现淋巴水肿的客观指标之一，以患肢腕关节、鹰嘴下 10 cm、鹰嘴上 15cm 测量其上肢周长作为上肢周长值。一般认为患肢周长比对侧上肢周长长 3cm 以内为轻度水肿，35cm 为中度，大于 5cm 为重度。3.日常生活活动能力日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣食住行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列基本活动。由于乳腺癌术后患者会存在一定的梳头、穿衣、搓背等日常生活活动的障碍，因此日常生活活动能力也被作为乳腺癌术后患肢功能的一个评定指标。使用最
17、多的是 Barthel 指数评定，它是由美国Florence Mahoney 和 Dorothy Barthel 设计并应用于临床的，是国际康复医疗机构常用的方法，包括十个项目，可信度、灵敏度高，使用广泛。乳腺癌术后功能锻炼的注意事项1.功能锻炼以自主锻炼为主，坚持锻炼的时间应不少于半年。2.功能锻炼要循序渐进，适可而止，特别是术后早期锻炼要适度，避免患肢过度劳累和下垂过久，以免引起肢体肿胀，肩部活动以不产生明显疼痛为限。3.要掌握病情，在病情稳定、无并发症的情况下进行锻炼。皮下积液较多及进行重建术的患者应适当推迟锻炼时间。4.根据季节和环境调整运动，在过热和严寒的气候下要适当降低运动强度；饭
18、后和空腹不作剧烈运动；注意保护皮肤，运动时穿宽松、舒适、透气的衣裤，运动后避免立即洗水浴。5.锻炼可以与按摩相结合。按摩对皮肤的刺激可使毛细血管扩张，促进血液循环，帮助消除肢体肿胀，促进瘀血的吸收，同时按摩对神经系统有镇静或刺激作用，有利于皮肤愈合，减少瘢痕增生，有利于肌肉、神经功能恢复。乳腺癌术后饮食指导术后鼓励进食高蛋白、高维生素及微量元素的食物，以加速伤口愈合。忌食含致癌物质的食品；忌食含有雌激素、生长激素的食物，例如蜂皇浆、哈士膜等；忌食高脂肪饮食，因高脂饮食后脂肪酸经芳香化可转化成雌激素。同时不能饮酒，少喝咖啡。根据中医辩证理论，鼓励乳腺癌患者摄取的食物可分为扶正和祛邪二类：（1）扶
19、正食品 肉类：建议以猪肉为主，少吃羊肉、牛肉。建议吃农家散养的鸡、鸭。 人参：建议可以服用西洋参、白参，不宜服用红参。（2）祛邪食品 软坚散结：可选用芋艿、荸荠、橘核、橘络、橘皮、海参、海带、海蜇皮、海蜇头、紫菜、鲍鱼等。 活血化瘀：螃蟹、黄鱼鳔、鱼脑石（黄鱼脑部）、山楂、鱼等。民间有用螃蟹治疗乳腺癌的偏方，但螃蟹性寒不宜多吃，尤其胃病患者更需注意。 清热解毒：豆腐、丝瓜、丝瓜藤汁、绿豆、各种瓜果（冬瓜，黄瓜，西瓜）。豆腐有很好清热解毒作用，手术后有热像者、患肢水肿者可经常服用。值得说明的是：有许多偏见认为食用海鲜和鸡会导致疾病复发。其实不然，中医治疗药物中有十余味药为海产品：如海藻、昆布、海
20、带等，都有很好软坚散结的作用。而海货不能吃的观点是没有依据的。其中海参有扶正（补元气、滋阴）、祛邪（软坚散结）的作用。另外，大豆及豆制品含有的植物激素有对抗雌激素作用，大蒜、菌菇类食物有抗癌作用，乳腺癌患者可多选用。乳腺癌术后患肢的保护乳腺癌手术清扫了腋窝淋巴结，淋巴管被切开，使淋巴回流受阻，术后患肢易出现水肿，若处理不当，易引起淋巴管炎，使上肢肿胀加剧，不仅影响了患肢功能，也容易使患者出现情绪紧张、低落，严重影响其生活质量。而目前医护人员更关注于围手术期的治疗和护理以及术后的疗效，容易忽视淋巴水肿对患者身心损害的影响。再者，多数的淋巴水肿出现术后 3 个月至 3 年内，患者已经出院，致使医护
21、人员不容易评估淋巴水肿情况。而当患者因患肢肿胀明显而就医时，水肿状况已经比较严重，治疗通常比较棘手。故淋巴水肿重在预防。只要医护人员从手术后就对淋巴水肿予以高度重视，对患者做好相应的宣教工作，多数患者的水肿是能够得到有效预防的。因此对于进行了腋窝淋巴结清扫的患者，应指导其进行患肢的保护，预防水肿的发生。（1）告知患者术后早期发生的水肿往往可以自行消退，但术后数周至数月发生的水肿则往往为持续性或进行性发展，因此应在术后早期就重视患肢的保护。（2）告知患者应经常进行向心性按摩，促进淋巴回流，降低淋巴水肿发生的可能性，而且淋巴水肿的预防宜长期坚持。（3）告知患者避免予患肢过大的外界压力：如穿紧身衣或
22、紧袖衣、患肢配带过紧的手饰、背较重的包、提重物、测量血压等。（4）避免患肢长时间下垂，应给予患肢支持。长期静态工作时应将患肢适度抬高，以增加淋巴液的回流。睡觉时尽量避免患肢受压。（5）避免患肢受伤及患肢的任何皮肤破损，包括各种注射、抽血、烫伤、蚊虫叮咬等，清洗玻璃器皿、碗盘时应戴手套，避免割伤。告诫患者一旦患肢受伤，应及时用肥皂及清水清洗干净并覆盖好，立即寻求医务人员的帮助。（6）已发生患肢水肿者，在排除肿瘤复发、感染的情况下，可以配带弹力手臂套以促进淋巴液的回流。参加运动如打网球、乒乓球或乘飞机的患者，也最好使用弹力手臂套，以预防水肿的发生。乳房自检的方法由于乳腺癌可能会发生局部及对侧乳房的
23、复发或转移，因此手术后无论是患侧（动过手术），还是健侧（没有动过手术）的乳房及胸壁都应该引起您的特别注意，要每个月进行乳房的自我检查，持之以恒。及早发现、及早治疗。一、检查时间 1、对于没有绝经的患者来说，每个月月经开始的第 9-11 天为检查乳房的最佳时间；2、停经患者每个月取固定的一天，如每个月的 3 号，作为乳房自我检查的时间。二、检查方法一（如图 1）可在洗澡或淋浴时，面对镜子做以下动作：把双臂垂放身体左右；把双臂向上高举；把双手压放在两侧腰上，将胸部挺起；把双手轻放在两侧腰上，将上半身向前倾。做以上四个动作时，注意观察乳房的形状、大小、及样子有无变化。如果皮肤有凹陷，或出现红疹、波纹
24、，乳头流出有色液体，都是异常征兆，需要及时就医。三、检查方法二 （如图 2）自己摸摸看乳房（或胸壁）组织是否有硬块、变厚或任何改变。仰面躺下，在健侧肩下面放一个枕头；将另一个手的中间三指并拢，平放在健侧乳房上部；沿乳房轻轻循环压移，用力要均匀，动作要稳定，手指不要离开皮肤；用上下来回形式检查乳房；通过指压方法感觉乳房周围、锁骨下部及腋下有无任何变化；用同样的方法检查患侧胸壁。以上这些动作可在洗澡或淋浴时用涂有肥皂滑液的手反复进行。（摘录自：胡雁,黄嘉玲主编.我们在一起-乳腺癌患者康复必读.上海：上海科学技术出版社，2008：64-66.）乳腺癌术后患者存在的心理问题1.乳腺癌疾病本身引起的心理
25、问题焦虑、抑郁等负性情绪是许多躯体疾病常见的心理反应，尤其是癌症患者这种反应更多、更严重，因为人的心身是统一和相互关联的，任何躯体疾病都有可能引起心理功能失调。焦虑、抑郁、恐惧和担忧是乳腺癌患者常见的心理反应，可以贯穿于疾病的始终，其中以焦虑和抑郁出现最频繁。乳腺癌患者的心理特征和其他癌症患者的心理反映是一致的，在确定自己身患癌症之后也要经历体验期（震惊）、怀疑期（拒绝接受事实）、恐惧期、幻想期、绝望期以及平静期这六个阶段。由于大多数患者是经过手术才确诊为乳腺癌的，因而他们在术前通常存有侥幸心理，希企自己能幸免于患上癌症这一可怕的事实，乳腺癌术后明确了诊断让患者难以接受。而那些在手术之前经病理
26、诊断确诊的患者，她们一方面迫切地希望能够通过手术治疗来拯救自己的生命，另一方面又因为手术切除乳房使躯体功能的完整性受损，使其作为女人的感觉和自尊心受到威胁，因而心理上处于极其矛盾的状态，产生激烈的心理反应。2.乳腺癌手术及治疗引起的心理问题乳腺癌术后较长的瘢痕、不对称的胸壁使很多患者在手术后一段时间内不敢直面自己已经愈合的手术切口，无法面对自己作为女性的一部分的永久丧失，心理上难以接受自己外形的改变，容易产生自我形象的紊乱，导致她们很难适应乳房切除后生活的变化，并把自己归入残疾人的行列之中。而且乳腺癌手术使患者患侧肩关节活动障碍，上肢功能下降，影响了患者工作和家务劳动的顺利进行。化疗、放疗等治
27、疗使乳腺癌患者面临着疲乏、脱发、睡眠障碍、食欲下降、便秘、出汗、皮肤改变等症状，影响了患者的生活质量，再加上化疗费用大，也给患者带来了极大的经济负担。乳腺癌不仅给患者带来生理上的不适，也给患者带来了极大的心理负担，容易引起患者焦虑、抑郁、沮丧、敌视、悲伤、灰心、愤怒等不良情绪。3.乳腺癌术后性生活障碍引起的心理问题患者手术后由于肢体活动受限，连续的化疗使得体力不支而性欲下降，导致性生活次数减少，甚至消失。部分患者由于失去了乳房，失去了有性生活意义的身体感官的一部分，感到自己作为女人的吸引力的价值的下降而回避配偶。有相当一部分患者由于不能肯定化疗期间能否进行性生活而干脆停止，或者担心性生活会加速
28、自己癌症的转移或复发而拒绝性生活。性功能的降低和对性的吸引力的降低减少了患者的幸福感，而这个问题又是难以启齿的，因而加重了患者的心理负担。良好的社会支持有利于乳腺癌术后患者的身心康复作为女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌严重威胁着女性的身心健康。社会支持是乳腺癌患者应对疾病过程中最具潜力的资源，患者能否主动、合理、有效地利用社会支持系统，对疾病的预后影响很大。作为护理人员应该正确地评估患者的社会支持情况，帮助服务对象积极调动社会支持系统，同时通过各种途径为患者提供信息、情感等支持，使患者有效地降低压力，促进疾病的康复，提高生活质量。1.社会支持的定义社会支持(Social Support)作为一
29、个多方位的变量，近年来受到国内外心身医学领域的关注，但至今尚无广泛认可的概念。Schaefer 等将社会支持定义为描述一系列活动的变量，如人与人之间的正面影响的表达，社会关系的援助，提供某种形式的帮助，提供指导或信息。他们认为通常个体的社会网络可以提供足够的社会支持，包括物质的、信息的和情感的支持。吴小桃等将社会支持理解为建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观和（或）客观的影响力，当以个体为中心的网络结构中的某一点或某些点发生变化时，如果其它点不能产生相应的变化，网络结构呈现持续不稳定相，从而导致机体的心身损害。2.社会支持的分类由于研究的角度及侧重点不同，不同学者对于社会支持的分类方
30、法也不同。Birch 将社会支持分为四种类型，包括情感的、信息的、物质的和评估的。情感支持指的是提供照顾和同情，倾听或只是陪伴着某人。信息支持是指为某人提供知识或告知某人如何获得需要的知识。物质支持是指提供金钱或其它援助，如运输、借书或体力上援助某人。评估支持是指对某人提供反馈或肯定。肖水源认为，社会支持可以分为可见的客观的社会支持、主观的被体验到的支持及对支持的利用度三个方面。主观的被体验到的支持主要是个体受尊重、被支持、被理解的情感体验和满意程度，与个体的主观体验有关。可见的客观支持是包括物质上的直接援助在内的独立于个体感受的现实。对支持的利用度是指对支持的利用情况。其中主观的社会支持和对
31、社会支持的利用可能与人格有关。多数学者将社会支持分为二类，一类是客观的、可见的或实际的支持，包括物质上的直接援助和社会网络如家庭、婚姻、朋友、同事或组织团体所给予的支持；另一类是主观上体验到的或情感上的支持，指个体在社会被支持、理解、尊重的情感体验和满意程度，与个人的主观感受密切相关。他们认为客观支持虽然相当重要，但是如果个体主观不能感受到的话，也不能发挥好的作用。3.社会支持的作用机制对于社会支持如何影响生理健康有多种模型可以解释。Cohen 认为社会支持与疾病相关的机制有两种：生理的和行为的。从生理角度看来，社会支持通过直接影响神经内分泌系统和自主神经系统来影响发病机制。抑郁和压力等负性情
32、绪会激活神经内分泌系统，引起疾病。而良好的社会支持可以缓解人们在遭受不良事件时的抑郁情绪和威胁感，从而抑制神经内分泌系统的活动。从行为角度看来，社会支持可以影响人们的健康行为。良好的社会支持可以促进人们寻求健康的行为，从而促进健康。也有学者认为社会支持对于健康的作用机制有两种假设：(1)主效果模式：主效果模式认为社会支持具有普遍的增益作用，增加社会支持必然导致个体健康状况的改善。(2)缓冲器模式：缓冲器模式认为社会支持仅在应激条件下，缓冲应激源对身心状况的消极影响，从而保持、提高个体的身心健康，这种缓冲可能是非特异的，也可能是特异的，主要通过影响人的认知系统发挥作用。虽然对社会支持作用机制的研
33、究取得了一定的进展，但是这些进展多数仅停留在假说阶段，关于社会支持作用机制的探讨目前仍是研究的热点之一。4.乳腺癌患者社会支持的来源（1）家庭成员支持大量研究表明家庭成员是乳腺癌患者社会支持的主要来源，特别是配偶的存在，对患者的心理健康水平和生活质量有正面的影响。丈夫的爱、理解和关心都会给乳腺癌患者以被支持的感觉，如果丈夫可以在患者面前保持良好的心境，多体谅、多理解患者，在生活上给予无微不至的关怀，共同创造温馨的家庭气氛，都可以使患者体验到关心和理解，促进疾病的康复。（2）朋友和同事支持同事和朋友是乳腺癌患者获得社会支持的另一主要来源。亲属及朋友经常到医院探视和陪伴患者，多与患者交流，可以使患
34、者充分感受到关怀支持。（3）医护人员支持研究表明乳腺癌患者更愿意从医护人员处获得信息等方面的支持，医护人员是社会支持的重要组成部分。在住院期间，医护人员可应用健康教育、制定专科疾病知识的教育手册、请康复的病友介绍治疗和康复的经验及体会等方式，使患者正确了解疾病的性质，了解可选的治疗方法，治疗后可能带来的问题以及如何解决的方法等，从而取得患者积极地配合治疗和尽早康复。临床护理人员应该经常接触患者，与患者谈心，认真倾听患者的心声，让其不良心理得到发泄，耐心地解释其病情，并且鼓励术前患者去探望术后患者，鼓励她们相互交流，让她们认识到手术并不像自己所想的那么可怕。而在出院后，护理人员可以通过电话随访、
35、网络互动等方式可以为乳腺癌患者提供持续的情感和信息支持。（4）病友团体及社工支持病友间的相互支持也不可忽视。通过康复的病友的现身说法，患者可以汲取对抗疾病的经验，鼓舞自己的斗志；参加癌症俱乐部，与病友交流经验，可以使患者克服悲观情绪，树立战胜疾病的信心。在外国，社工也在乳腺癌患者的社会支持中扮演了重要的角色，尤其是在联系新诊断为乳腺癌的患者方面起了重要作用，他们可以帮助患者更好地面对乳腺癌的诊断，提供乳腺癌治疗、康复的相关知识，帮助患者选择治疗计划。5.社会支持对乳腺癌患者的作用（1）社会支持可以缓解乳腺癌患者的不良情绪吴航洲等人对 66 例符合乳腺癌诊断的患者进行入院后疾病不确定感和社会支持
36、进行测量，指出乳腺癌患者的疾病不确定感与社会支持之间存在着负相关关系。社会支持直接或间接地影响疾病不确定感，直接影响的结果是影响不确定感因子中的不明确性、复杂性和不可预测性。间接影响是促使患者评估疾病的症状从而帮助建立刺激框架。温翠琪等人使用焦虑自评量表及肖水源编制的社会支持评定量表对 56 名乳腺癌患者进行调查，结果表明社会支持与焦虑呈负相关，良好的社会支持能使乳腺癌患者舒缓压力，保持情绪稳定。国外也有大量的研究表明具有良好社会支持的患者通过寻求更多的信息帮助和心理支持，可以减轻自身的焦虑、抑郁等不良的情绪，降低对疾病的不确定感，从而更好地面对疾病，从而促进康复。（2）社会支持可以促使乳腺癌
37、患者采取积极应对方式肖灿华等人对广州地区 5 所医院 68 例乳腺癌术后患者进行调查分析，指出当社会支持低时，回避应对方式应用越多，情绪越不好。国外也有研究者指出，家属和朋友能对患者的应对产生积极的影响，尤其是在治疗开始时、治疗结束后以及治疗后三个月。康复后回到工作岗位与同事接触能给予患者一种正常的感觉。（3）社会支持可以提高乳腺癌患者的生存质量社会支持能促进病人正确认识疾病，提高自我尊重的程度，从而提高其生存质量。Lee 等随访了 115 例女性乳腺癌病人， 进行个人特征、疾病特征、社会支持、生存质量等因素相关性的研究，结果发现，亲属以及医疗组织所给予病人的支持与病人的生存质量呈明显的相关性
38、。Kathryn J 等人对 402 名乳腺癌患者进行调查，发现社会支持不良的患者生活质量较低，社会支持水平的高低影响到乳腺癌病人的生存质量，通过提高社会支持的水平能使病人正确认识疾病，提高自我尊重程度，从而提高生存质量。（4）社会支持可以提高乳腺癌患者的免疫力陈宏等人采用社会支持评定量表（SSRS）等社会心理问卷对乳腺肿瘤患者进行调查，并抽取静脉血进行 NK 细胞活性等免疫功能指标测定，通过多元逐步回归分析，指出乳腺癌患者 NK细胞活性、CD4+、CD19+和社会支持总分呈正相关，提示社会支持良好的患者其免疫功能较好。Lekander 等对 38 例接受化疗的乳腺癌患者进行了社会支持与免疫状
39、态影响的研究，发现社会交往的增加与白细胞水平升高有关，高社会接触的患者有较高的颗粒细胞数和比例及较低的淋巴细胞与单核细胞的比例。康复期重建和谐的家庭关系乳腺癌患者会出现恐惧、茫然等心理。国内外各大医院已经开始关注到了这一问题，并且依托于医院的专业资源成立了各种康复中心或沙龙，通过信访、电子邮件等方式对出院后患者进行调查，了解术后患者不同时期的需求，从而定期开展各种活动或举办各类讲座，使患者有机会与专家面对面，直接解决自身对疾病的各种疑惑，并且给予患者之间、家属之间互相交流的机会，为医患、患患之间的交流提供了平台。家庭是组成社会的单位，一个家庭的建立和维系需要每一个家庭成员的努力。乳腺癌患者出院
40、后首先面对其家庭角色的变化。部分患者短期内可能会出现患者角色的强化，此时家庭成员宜对其倾注较多的关注，多倾听患者的各种感受，以使其尽快恢复其部分的家庭角色。有些患者家属认为乳腺癌患者应尽可能卧床休息，不让患者进行日常的家务处理，使得患者认为其原有的家庭角色受到威胁，产生一些不必要的家庭矛盾。乳腺癌患者家属应该鼓励患者进行力所能及的家务或其它活动，能像往常一样与患者一起分担生活中的点点滴滴，帮助患者更容易找到自己在家庭中的地位。配偶在陪伴患者就诊的过程中也会出现一些心理变化，此时也应该与患者或其他亲友分享自己的感受，使自己的一些压抑、沮丧的心理得到一定程度的缓解，更好地与患者一起共度难关。已经长
41、大成人的子女作为家庭的重要成员，应该理解父母的一些感受，尊重父母的一些选择，体贴、关心父母，常与父母进行交流，让父母也了解自己的一些心理变化，一家人同心协力战胜病魔。一个家庭的和谐才是社会和谐的关键所在。患者半年左右的治疗结束之后，直接面对重返工作岗位、重返社会的问题。部分患者由于自己身患癌症，深怕身边的朋友、同事歧视自己，再加上自己形体的改变，对自己重返社会丧失信心。尽管大多数乳腺癌患者会在术后配戴假体，而且他人也并不容易自外形上看出其为癌症患者，但是患者仍然会从内心认为自己有异于常人而害怕面对他人。乳腺癌患者的心理调适是一个长期的过程。患者可以通过参加医院组织的活动或沙龙获取自己所需的信息
42、，并且多与病友联系，互相倾吐心声，交流自己对抗疾病的过程和心理变化过程，使自己能够在相互学习、交流过程中自然过渡到正常的心态中来。乳腺癌患者经历了常人所不曾经历的生命历程后，对事物、对社会的看法有了很大的改变，变得比以往豁达、更容易接受新鲜的事物，能比常人更深切地体会到生命的价值和意义。（摘录自：胡雁,陆箴琦主编.实用肿瘤护理.上海:上海科学技术出版社,2007:第 11 章）肌肉放松技巧现在为大家介绍一种放松身体的简便方法：肌肉放松训练法一、条件1、安静的环境2、舒适的姿势：以舒适的坐位或半卧位为佳，头部支撑，足部抬高，可用眼罩遮住双眼3、意识工具：持续、反复的单一音节的声音，让您的家属帮助
43、您来完成肌肉放松训练二、肌肉放松训练法的效果1、减少压力，减轻焦虑 2、分散疼痛注意力3、肌肉放松 4、促进睡眠5、减少疲劳 6、对轻度疼痛有效三、肌肉放松训练法1、患者家属让患者意识集中在呼吸上；2、指导患者握紧双拳，同时无声地深吸气，并保持手臂肌肉紧张；3、持续 3 秒，放松双拳，放松手臂肌肉，同时无声吐气，持续 5 秒4、然后重复上述对上臂肌肉群的训练 3 次5 次；5、将同样的方法应用到全身头颈、后背、腹部、大腿、小腿等肌肉群上。由此 ，控制全身各肌肉群的紧张和放松，同时配合呼吸。 每次训练 20 分钟以上。（摘录自：胡雁,黄嘉玲主编.我们在一起-乳腺癌患者康复必读.上海：上海科学技术
44、出版社，2008：66-67.）对乳腺癌术后性生活的正确认识有部分乳腺癌患者术后常担忧性生活会影响身体康复甚至性欲会增加体内雌激素，从而导致乳腺癌的复发，也有患者担心肿瘤会通过性生活而传染。事实上这些顾虑是不必要的。首先，肿瘤不会通过性生活而传染给对方；其次，目前医学研究资料表明，癌症康复期适当的性生活不仅对身体无害，还可振奋精神，让患者恢复自信，重新鼓起生活的勇气。但需要注意的是，在治疗期间（手术、放化疗）要适当减少性生活的频度，以免体力过分耗损，以性生活次日不感疲乏为度。治疗 5 年后，一般复发的机会大为减少，只要体力、精力允许，可适当增加性生活的频度，甚至恢复到治疗前的生活状态。在康复治
45、疗期间如果有性生活，一定要采取防护措施，以免妊娠造成自身的内分泌改变，使体内激素平衡失调，从而导致肿瘤的发展。（摘录自：胡雁,黄嘉玲主编.我们在一起-乳腺癌患者康复必读.上海：上海科学技术出版社，2008：67-68.）乳腺癌术后性生活的协调乳癌根治术切除一侧乳房,这对男性 (丈夫)心理影响较大,由于丈夫的心理障碍,给女性患者带来的伤害和性生活的不和谐也较多。男性对失去一侧乳房患者的爱抚起到桥梁作用,在性生活前的抚摸、接吻、拥抱对性生活质量有明显影响。因为你拯救的是一颗受伤的心。所以爱抚者要比一般的男性更要耐心、细致、非常体贴入微,而且从神态、体态、语言上尽量让她得到安慰。同时在性生活时,最好
46、选择熄灯后或者灯光稍暗处,这样也可扬长避短。另外,夫妻间的信息交流和温柔善解也是促进性生活满足的催化剂。有时交流性生活美好感受,表明乳癌术后对生活没有影响使其消除顾虑,让对方确实觉得丈夫很理解自己术后的感觉及心情,也非常体贴敬重,同时也可以唤起从前美好的回忆,增强信心,促进健康,提高性生活质量。(摘录自：周先保,张美英.乳腺癌切除与保乳对女性生活的影响.中国性科学,2006,15(8):37.)乳腺癌术后的生育问题正常情况下，妊娠时身体内的内分泌常会改变，雌激素、肾上腺皮质激素及催乳素等激素的水平会成倍升高，这些激素与乳腺癌的发病有密切的关系，常会刺激肿瘤生长更快。因此乳腺癌的患者在治疗期间不宜怀孕或哺乳。手术后如有复发或转移最常见的是在手术后的 2-3 年内，所以如果手术后希望妊娠者应间隔一段时间，并在专业医生的指导和随访下完成。对淋巴结没有转移的患者手术后观察 3 年无复发时可考虑妊娠，而有转移者则应观察 5 年以上无复发者再考虑妊娠。（摘录自：胡雁,黄嘉玲主编.我们在一起-乳腺癌患者康复必读.上海：上海科学技术出版社，2008：68.）
