1、弥散性血管内凝血 （disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）,凝血和抗凝血,内凝系统,胶原,凝血酶原,凝血酶,选择通路,传统通路,外凝系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,K,PK,a,HK,a,a,a,TF,a,Ca2+,aa,PL+Ca2+,Ca2+,aa,PL+Ca2+,a,Ca2+,Ca2+,稳定的纤维蛋白,血液凝固机制,（组织因子）,纤溶酶原,纤溶酶,活化素,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血酶,FDP（FY、FX、FD、FE）,纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的解裂碎片,Fidrin (ogen)
2、 degradation products 抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附,纤维蛋白溶解系统和FDP,第二节 弥散性血管内凝血的原因和机制,在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小 板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血,一、概念：,二、DIC常见病因,三、发病机制,（一） 启动外源性凝血系统1、原因：大手术、 创伤、感染、产科意外、 恶性肿瘤或实 质脏器坏死等 2、机制：组织受损
3、 组织因子释放 与凝 血因子结合 启动外源性凝血 系统,1、原因： 细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺 氧、酸中毒、抗原抗体复合物、内毒素、 羊水、转移的肿瘤细胞 。2、机制：、血管内皮细胞损伤释放组织因子、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白/蛋白C和硫酸乙酰肝素/抗凝血酶系统功能降低）。,（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡,凝血酶原,凝血酶,血栓调节蛋白,凝血活性降低,蛋白C,活化蛋白C,灭活a、a,蛋白S,内皮细胞表面,蛋白C蛋白S及血栓调节蛋白的作用, 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原 激活物抑制物增多，纤溶活行降低。 血管内皮受损使NO、PGI2、AD
4、Pase等产生减少，血小板黏 附聚集。 启动内源性凝血系统。,接触激活： 致病因素 血管内皮细胞受损 内膜 下胶原暴露 与因子 结合精氨酸构型改变 丝氨酸残基暴露因子激活。,酶性激活,纤溶酶 胰蛋白酶 激肽释放酶原,激肽释放酶, a,血管内皮细胞的抗凝作用,外 伤 肾上腺素 凝血酶 ADP,NO PGI2 ADPase,抑制血小板聚集,阻止血液凝固,纤维蛋白溶解,组织因子 途径抑制物,a、a、TF,-,+ 肝素,血栓调节蛋白,蛋白C,活化,凝血酶,蛋白S,灭 活 a、a,抗凝血酶,a、a,-,纤溶酶原 激活物,纤溶酶, 激肽系统激活后可激活补体系统促进DIC的形成,（三）、血细胞大量破坏，血小
5、板被激活,红细胞破坏红细胞素、ADP凝血 白细胞 凝血 血小板 第二信使 生理效应,内毒素、IL-1、TNF,激活剂,胶原 凝血酶 肾上腺素ADP TXA2 PAF,cAMPIP3 DG,血小板黏附 活化 聚集 释放,强激活剂,TX合成酶,弱激活剂,分泌,肌动球蛋白,Ca2+-钙调蛋白,肌浆网,（血小板内）,（膜）,TXA2,TXA2,PGG2/PGH2,AA,CO,PE,PLA2,PC,Gp,PLC,PKC,DG,PIP2,IP3,血小板激活过程,ADP 5-HT 纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白 纤维连接蛋白,激活剂,血小板,第二信使,纤维蛋白原二聚体,GPb/,GPb/,血小板骨架蛋白再构筑,
6、血小板的扁平、伸展、聚集、活化,磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂,含有-羧基谷氨酸 的、 及凝血酶原等,Ca2+,凝血酶,纤维蛋白网,坚固血栓,配体诱导的结合部位,活化的血小板膜上 的纤维蛋白原受体,+,（四）、促凝物质进入血液,胰蛋白酶入血,急性坏死性胰腺炎,凝血酶原,凝血酶,凝血,含有两种促凝成分的斑蝰蛇毒,Ca2+,锯鳞蝰蛇毒,活性,DIC发生机制,第二节 影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素,一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力功能处于“封闭”状态DIC发生 。,二、肝功能严重障碍,1、蛋白C与抗凝血酶（AT-
7、)抗凝物质合成减少2、 F a、Fa、Fa等促凝物质灭活降低3、肝细胞坏死，释放组织因子,1、妊娠、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子 （ I、 、V、X、 等）；而AT - 、纤溶酶原激活物 （tPA）、尿激酶uPA； 、 胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activalor inhibitor，PAI）,三、血液高凝状态,2、酸中毒 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血 系统，引起DIC的发生。 血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高； 肝素的抗凝活性减弱； 血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态,四、微循环障碍,、酸中毒 、内皮损伤 、血液淤滞,五、不适当地应用
8、纤溶抑制剂,6一氨基已酸 、对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可导致 DIC的发生。,第三节 弥散性血管内凝血 的分期和分型,一、分期1高凝期 特点：血液的高凝状态 2消耗性低凝期 特点：凝血因子和血小 板被消耗而减少 3继发性纤溶亢进期 特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态,二、分型,（）按DIC发生快慢分型 1急性型 特点：在数小时或l2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2慢性型 特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现较轻，不明显 。常见于恶性肿瘤、胶原病3 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与
9、慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。,（二）按D1C的代偿情况分型,根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分为：1 失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上 保持平衡 3过度代偿型特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至 超过其消耗,第四节 弥散性血管内凝血 的功能代谢变化,DIC的临床表现,出血,脏器功能障碍,休克,贫血,（一）表现： 出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、 血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度 不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血
10、不止等。,一、出血,（二）机制 ：1、凝血物质被消耗而减少2、纤溶系统激活作用： 降解纤维蛋白 水解凝血因子3、FDP的形成 作用： X，Y，D片段均可妨碍纤维蛋白 单体聚合 抗血栓形成 Y，E片段有抗凝血酶作用抗凝血 多数碎片可与血小板膜结合血小板 的粘附、聚集、释放功能血栓形成,（三）、检查FDP片段在DIC的诊断中的意义：1“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）DIC患者呈阳性反应 2D一二聚体检查 不仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是DIC诊断的重要指标,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白单体可溶性复合物（ SFMC
11、FM+x）,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白,自我融合,沉淀,FM,FDP（x）,FDP（X、Y、D、E）,血浆鱼精蛋白副凝实验原理,DIC微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。 累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）。累及垂体发生坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、 昏迷、惊厥等非特异症状。,（二）脏器功能障碍,DIC和休克可互为因果，形成恶性循环机制：1、微血管内大量做血栓形成 回心血量 2、广泛出血 血容量 3、心肌损伤 心输出量
12、 4、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活血管活性物质微血管平滑肌舒张通透性增高外周阻力 回心血量 5、FDP 微血管的舒张外周阻力,（三） 休克, 微血栓形成,回心血量 血管活性物质通透性 出血 脏器功能 FDP的作用,DIC,休克, 血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏,性质： 微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等）机制 ：1、DIC微血管内纤维蛋白丝红细胞 被切割 红细胞碎片 2、内毒素红细胞变形性红细胞脆性,（四） 贫血,微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞,红细胞碎片的形成机制,第五节 弥散性血管内凝血 防治的病理生理基础,1防治原发病 2 改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡,
