1、中南大学湘雅医院神经内科 刘 运 海 临 床 表 现 . 辅助检查和诊断 . 治 疗 . 预 后 . 定 义 1.定 义 1.目 录 .定义 短暂性脑缺血发作（ transient ischemic attacks,TIA） 是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍 ,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时 ,多在 1小时以内 ,不超过 24小时 .不遗留神经功能缺损症状和体征 ,结构性影象学检查无责任病灶。 TIA传统概念 目前临床研究结果： 对传统的概念提出了挑战。 .定义 严格执行 TIA持续症状不超过 24 h, 必将对一些患者产生侥幸
2、的观望态度 , 丧失最佳治疗时间 (90 min至 6 h)给患者带来终生遗憾。 据统计： 的患者在小时内症状缓解， 症状持续超过小时的患者中可有 影响学及病理学改变。 因此对发作时间的限定尚存在争议。 2002年美国斯坦福大学医学院 Albers在新英格兰医学杂志 上指出 ,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时 ,继续使 用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。 .定义 TIA的重新定义 2004年 6月第 5届世界卒中会议上 Easton代表 TIA工作组 公布了他们推荐的 TIA 新定义 : TIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失 ,由局 灶性脑或视网膜缺血所致 ,临床症状持续时
3、间一般不超 过 1 h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存 在 ,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。 但新的定义还存在争议！ 临 床 表 现 2. 临 床 表 现 . 辅助检查和诊断 . 治 疗 . 预 后 . 定 义 1.2.临床表现和分型 短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同的规律，亦有某血管供血不足的特征。 共同特点 1 突然发病： 发病前可能与某种诱因 ， 如体位改变 ， 起床 、站立 ， 排尿 、 排便 ， 体力活动过多 、 情绪激动 、 饮酒 、 颈部屈曲 、 过伸或转颈 ， 过度疲劳 ， 血压下降等 。 2 时间短暂 ：多数发作持续 2-15分钟 ， 有时
4、可达 1或数小时 ，但一般不超过 24小时 。 3 反复发作 ：可每天发作数次或一年发作一次 ， 间歇期从数月至数年 ， 较频繁发作者易导致脑梗塞 ， 尤其颈内动脉系统 TIA。 4 不遗留任何永久缺损 。 2.临床表现和分型 特殊表现 由于受累血管不同，其临床表现亦异。 2.临床表现和分型 表 1 TIA的主要症状 颈内动脉系统 TIA 运动障碍：构音障碍 、 半身 （ 有时可不含面部 ） 无力或精细运动障碍 单眼失明 （ 单眼黑蒙 ） ：少见 ， 有同侧性偏盲 感觉障碍：半身的感觉迟钝 ， 感觉异常等 失语症：优势半球侧颈内动脉系统 TIA时可见 2.临床表现和分型 最常见症状是对侧发作性
5、的肢体单瘫、面瘫或偏瘫 单眼视力障碍为颈内动脉系统 TIA 所特有 椎基底动脉系统 TIA 运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝 、 感觉异常 一侧或双侧同向偏盲 平衡障碍：旋转性眩晕 、 复视 、 眼震 、 咽下困难 、 构音障碍 基底动脉尖综合征 一过性完全遗忘 （ TGA） （ 海马 、 穹窿和乳头体等缺血 ） 最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐 跌倒发作为椎基底动脉系统 TIA 所特有 2.临床表现和分型 表 1 TIA的主要症状 表 2 TIA的不典型症状 仅意识丧失 ， 而不伴有椎基底动脉区域的其它症状 强直性 /阵挛性痉挛发作 身体数处移动的症状
6、 闪辉暗点 2.临床表现和分型 表 3 下列症状不应考虑为 TIA （ 1） 感觉障碍不断加重 （ 进展 ） （ 2） 仅有旋转性眩晕 （ 3） 单纯头晕 （ 或恶心 ） （ 4） 单纯吞咽困难 （ 5） 单纯构音不良 （ 6） 单纯复视 （ 7） 尿便失禁 （ 8） 失明伴有意识障碍 （ 9） 局限性症状伴偏头痛 （ 10） 单纯遗忘 （ 11） 单纯猝倒发作 2.临床表现和分型 美国 adhoc（特别专业）委员会制定 2.临床表现和分型 目前，尚无完整明确的 TIA 分类 大多根据 TIA的特征性表现和影像学表现来分类 依据症状持续时间 可分为“ 5 min TIA” 或“ 8 h TIA
7、” ； 依据症状是否典型 分为“典型 TIA” 和“不典型 TIA” ，典型 TIA一般持续 2 15 min， 2 min 或者 15 min 则为不典型 T I A ； 依据血管定位 分为颈内动脉系统 T I A（ 75%）、椎基底动脉系统 TIA（ 20%）和其他（ 5%）； 依据病因 分为血栓形成性 TIA 和心源性栓塞性 TIA等。 较新的分类方法是 根据影像学表现 ，将其分为 MRI 阳性TIA 和 MRI 阴性 TIA。 2.临床表现和分型 当然，也可依据起病方式、局灶性还是全脑症状等其他相关情况进行分类。 最近， Sherman 等提出了一种适合 TIA 新定义的新分类方法。他
8、将 TIA 分为高危 TIA 和低危 TIA。 2.临床表现和分型 高危 TIA 低危 TIA 症状局灶性 典型，一侧大脑半球视网膜 不典型，全脑 持续时间 2 min 2 min 上次发作到 现在的时间 24 h 24 h 首次发作到 现在的时间 24 h 6个月 影像学检查 同侧动脉狭窄 无病变 危险因素 颈动脉狭窄 无 高危栓子来源 无 这种分类方法体现了对 TIA 的症状特征、影像学检查和危险因素这 3 个方面进行的综合评价， 对临床医生作出治疗决策和预后判断（包括发生卒中的可能性等）有较大帮助。 辅助检查和诊断 3. 临 床 表 现 . 辅助检查和诊断 . 治 疗 . 预 后 . 定
9、 义 1.4.辅助检查和诊断 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA的病因，并寻找可改变的危险因素以及判断预后。 1.头颅 CT和 MRI 一般头部 CT和 MRI检查可正常。 在 TIA发作时， MRI弥散加权成像（ DWI）和灌注加权成像（ PWI）可显示脑局部缺血性改变； 4.辅助检查和诊断 2.超声检查 颈动脉超声 对颈内动脉和椎基底 动脉的颅外段进行检查，可作为 TIA 患者的基本检查手段 经颅多普勒（ TCD） 可发现颅内大动脉狭窄、 评估侧枝循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血流循环状况。 经食道超声心动图（ TEE） ：可以发现心源性 栓子的来源。
10、4.辅助检查和诊断 3.脑血管造影： DSA检查 ： 可以评估颅内外血管病变 最为准确的诊断方法。 CTA和 MRA：不如 DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4.辅助检查和诊断 4.其他 常规的化验 对 TIA的诊断意义不大，如血常 规、血脂等，但对于查找病因和判断预后是十分 必要的。 SPECT和 PET检查可发现局部脑血流量减少和 脑代谢率降低。 神经心理学检查 可能发现轻微的脑功能损害 4.辅助检查和诊断 表 4 TIA 的诊断标准 （ 1） TIA的限局性神经系统体征在 24小时内 （ 多数在 1小时内 ） 完全消失 （ 2） 起病突然 （ 3） TIA的症
11、状 a 颈内动脉系统 TIA 表现为身体的一侧体征 （ 运动障碍 、 感觉障碍 、 单眼失明 、 失语等 ） 发作次数少 ， 每次发作症状相同 易继发脑梗塞 b 椎基底动脉系统 TIA 症状为身体的一侧 、 两侧 ， 多种多样 脑神经症状 （ 复视 、 眩晕 、 咽下困难 、 两眼视力消失 、 偏盲 ） 发作次数多 ， 每次发作症状不同 较少继发脑梗塞 也有发作者只呈眩晕、意识障碍 4.辅助检查和诊断 TIA 的诊断标准 治 疗 4. 临 床 表 现 . 辅助检查和诊断 . 治 疗 . 预 后 . 定 义 1.总的原则是为防止 TIA复发和脑梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患
12、者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。 治疗 TIA的治疗是综合性的治疗 （ 一 ） 病因治疗 这是根本的主要措施 对于 TIA患者要积极查找病因 ,针对可能存在的脑血管病的危险因素 ,如高血压 ， 糖尿病 ， 血脂异常 ， 心脏疾病等要进行积极有效的治疗 . 治疗 动脉粥样硬化栓子所致 TIA 患者 无论基础血压和血脂水平如何，治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗（证据级别： 1级）。 证据级别 1级：证据来自结果一致、偏倚小的随机对照临床试验（ RCT）或基于这类 RCT的荟萃分析。 2级：证据来自以下 3类研究：（ 1）结果不一致的 RCT或基于这类 RCT的荟萃分析；（ 2）非随机分组的对
13、照研究；（ 3） RCT的次要终点结果。 3级：证据来自以下两类研究：（ 1）观察性研究，包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究；（ 2） RCT中从目标人群泛化而来的结果。 4级：证据来自以下研究：（ 1）描述性研究，包括横断面研究、病例研究、个案报道和生态学研究；（ 2 ）应用历史对照的队列研究；（ 3 ）专家观点；（ 4）标准治疗。 治疗 大多数动脉粥样硬化栓子所致 TIA 患者 都建议接受他汀类药物治疗 （证据级别： 3 级）。 建议治疗高脂血症。治疗目标应达到 低密度脂蛋白胆固醇（ LDL C）水平低于 100 mg/dl （证据级别： 3级）。 无症状性低血压， TIA 患者都应接受降压药治疗。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。 （证据级别： 1 级）。 治疗 糖尿病治疗 建议空腹血糖低于 126 mg/dl（ 7 mmol/L） （证据级别： 3 级）。 因为 TIA 患者合并心脏疾病的概率较大，因此应 考虑并治疗一些潜在的心脏疾病 ， 如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜 （证据级别 : 3级）。 治疗 同时应建立健康的生活方式 合理运动， 避免酗酒， 适度降低体重 治疗
