1、概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损CTMRI大多正常24h内恢复,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4%8%的完全性卒中发生于TIA后,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉
2、反射性痉挛刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变: 真性红细胞增多症血小板增多症白血病高凝状态血流动力学改变: 低血压心律失常脑外盗血综合征颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡刺激血管痉挛,3. 其他,5070岁多发, 男性较多发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症反复发作, 每次发作症状相似常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通
3、常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)& Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍
4、, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣(内听动脉缺血),(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶
5、视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查EEGCT & MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位,诊断&鉴别诊断
6、,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结
7、综合征,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药
8、物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用消化不良恶心腹痛腹泻皮疹消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用皮疹腹泻偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药
9、,治疗,2. 药物治疗,预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,
