1、教 案授课时间 月 日 至 月 日 课时数 2授课方式 理论课授课单元 第一章 绪论目的与要求1、了解：内科护理学的定义；内科护理学的性质和内容；内科护理的影响因素及发展趋势；内科护理人员的角色作用及要求。2、熟悉：评判性思维在内科护理中的应用。3、掌握：学习内科护理学的方法。重点与难点1、重点：学习内科护理学的方法及整体护理观在内科护理学中的应用2、难点：整体护理观在内科护理学中的应用；内科护理学的主要内容；如何学好内科护理学。主要内容内科护理学的定义及内科护理学的重要性。一、内科护理学的性质和内容：二、内科护理的影响因素及发展趋势三、内科护理人员的角色作用及要求四、评判性思维在内科护理中的
2、应用五、学习内科护理学的方法教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。讲 义内科护理学（medical nursing）是研究患内科疾病的病人生物、心理和社会等方面健康问题的发生、发展规律，并运用护理程序的方法诊断和处理病人的健康问题，以达到促进和保持病人健康的一门临床护理学科。WHO 对健康的定义:健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。健康的定义反映了：1、生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变；2、 “以疾病为中心、以病人
3、为中心”向“以人的健康为中心”的发展和转变。在维护和促进人类健康的过程中，医疗（诊断与处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的科学）和护理（诊断与处理人类健康问题的科学）承担着不同的职责，二者分工合作，相辅相成。一、内科护理学的性质和内容：任务：认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康。性质：建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础之上，是临床护理中的综合学科，涉及范围广，内容丰富。内容：1、提供良好的护理环境思考题、作业1、讨论如何学好内科护理学？2、讨论整体护理观如何应用在内科护理学中？2、保持生理完整性3、
4、保持心理-社会完整性4、促进健康、保持健康。内科系统各专科的特点呼吸系统疾病共同特点：1、临床表现：咳、痰、喘2、主要专科技能（1）胸部影像读片（2）支气管镜（3）肺功能循环系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状 悸、喘、痛、肿、厥（2）体征 心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心衰体征（左、右）周围血管征2、主要专科技能（1）心电图 （2）心脏介入技术消化系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状 痛、呕、噎、黄、泻（2）体征 腹部压痛、腹部包块、肝脏肿大、腹水征2、主要专科技能消化内镜技术泌尿系统疾病共同特点：1、临床表现 肿 、高、尿、 功2、主要专科技能（1）血液净化、腹膜透析（2）肾
5、活检常见的综合征（1）肾病综合征 （2）肾炎综合征 （3）无症状性尿异常 （4）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征（5）慢性肾衰竭综合征血液系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状 贫、出、感、黄、热（2）体征 肝、脾、淋巴结肿大2、主要专科技能（1）骨髓读片（2）骨髓干细胞移植内分泌系统疾病共同特点：1、临床表现 特、代2，主要实验室及器械检查（1）实验室检查代谢紊乱证据 (糖 、脂 、电解质 、 酸硷平衡)，激素分泌异常的检测（2）影像学 CT MRI（3）活检及细胞学检查结缔组织病和风湿性疾病共同特点：1，临床表现 痛 畸 疹 炎2，主要实验室及器械检查（1）实验室检查血尿常规 肝肾功能、自
6、身抗体（2）影像学 线平片 CT MRI（3）关节镜 二、内科护理的影响因素及发展趋势（一）社会需求变化和医学发展对内科护理的影响：1、疾病谱的变化：从疾病构成看，原来对人类威胁最大的传染病、寄生虫病和营养不良等已得到有效控制和根除，而与生活方式和环境因素密切相关的一些疾病如心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等呈逐年上升的趋势，病毒性肝炎、艾滋病等的感染率和发病率也呈上升趋势。从病因构成看，现代人类的疾病约有 50%与行为和生活方式有关，20%与生活环境和社会环境有关，20%与衰老、遗传等生物学因素有关，10%与卫生服务缺陷有关。美国医学研究证明，人类 65%90%的疾病与心理压抑密切相关。2、人
7、口老龄化进程加速：联合国制定的人口老龄化标准为：达到或超过 60岁的人口占总人口的比例超过 10%或达到或超过 65 岁的人口占总人口的比例超过 7% 1999 年，我国达到或超过 60 岁的老年人已达到 1.26 亿，占总人口比例的 10% 2000 年，达到或超过 65 岁的老年人突破 7%到 2025 年，达到或超过 60 岁的老年人将达到 2.8 亿，占总人口的 18%到 2050 年将达到 4 亿多，占总人口的 25%，成为高度老龄化国家。 3、医疗费用增长过快：近年来，我国的医疗费用总体呈持续增长的态势，使国家、社会和人民经济负担过重；卫生服务资源利用不足和资源浪费现象普遍存在。医
8、学观念的进展医学模式的转变1977 年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（Engel GL)在 Science 上发表了一篇文章并提出生物-心理-社会医学模式人类疾病大约 50%与生活方式、行为有关20与生活环境和社会环境有关20与遗传、衰老等生物因素有关10与卫生服务的缺陷有关“亚健康状态” 精神(心理)卫生已成了 21 世纪卫生工作的重大课题。有 60%70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态”即“亚健康状态”各年龄段都有其特有的社会、心理问题青年人的激烈竞争“过劳死” （日本）中年人的家庭、婚姻、经济、就业等， “下岗综合征” 老年人的“退体综合征” 、 “空巢综合征”成
9、年人的主要健康问题1、成年人发展阶段的划分 青 年 18 44 岁 中 年 4559 岁 年轻老年期 6074 岁 老 年老 年 期 7589 岁 长寿老年期 90 岁 2、与健康有关的概念 (1).健康 健康是身体上 心理上和社会适应的完好状态 而不仅是没有疾病和虚弱 (2).亚健康 指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态 以及人对这种状态的体验 (3).疾 病 人身心结构功能上改变 (4).患 病 人对疾病的反应 3、成年人各发展时期的主要健康问题 (1).青年期主要健康问题 与心理压力、不良生活方式有关。 (2).中年期主要健康问题 亚健康状态。 (3).老年期主要健康问题 慢性疾病
10、、应激能力减退、意外受伤、安全用药。 （二）内科护理的发展趋势社会发展变化所导致的对卫生保健需求的变化和医学的发展对内科护理影响深远，也决定了内科护理的未来发展趋势：1、护理工作的场所从医院扩展到社区和家庭成为必然。疾病谱的变化和老龄人口的增加，加倍增长了人们对卫生服务的需求，但医疗费用的快速增长和医疗资源相对过度集中于大医院又限制了这种需求，因此群众看病难、看病贵的问题就不能得到有效解决，已成为影响民生和社会和谐的一个重要内容。大力发展社区卫生服务，建立完善的社区卫生服务体系，使医疗、护理从医院走向家庭和社区是解决这一问题的关键环节。2、心理护理成为内科护理不可分割的重要组成部分：内科疾病大
11、多病程长，易反复或恶化，治疗效果不显著；慢性病多，老年病人多，疑难杂症多；病人易产生急躁、焦虑、悲观、恐惧、抑郁、孤独等各种消极心理反应；内科护理工作中，心理护理至关重要；针对病人不同的心理反应，做好心理疏导和精神调适。3、护理科研和循证护理将受到重视：护理科研进行临床护理科研，不但可以提高临床护理水平和护理质量，丰富护理学的知识体系， 而且可以促进医学水平的提高。循证护理循证护理（evidence-based noursing, EBN） ，即护理人员在护理实践中运用现有最新最佳的科学证据对病人实施护理。3 个要素：可利用的最适宜的护理研究依据； 护理人员的个人技能和临床经验； 病人的实际情
12、况、价值观和愿望。 2 层含义：寻找证据并以证据为依据；对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。循证护理可以将护理研究和内科护理实践有机地结合起来，达到持续改进护理质量的目的，使内科护理真正成为一门以研究为基础的学科。三、内科护理人员的角色作用及要求：内科护士的角色：1、病人的直接护理者2、协作者3、教育者4、代言者5、管理者6、研究者树立“以人的健康为中心”的护理理念，掌握内科护理的基本理论、基本知识和基本技能，具有良好的学习、工作态度，能运用护理程序对内科常见病、多发病病人进行整体护理，为服务对象提供减轻痛苦、促进康复、预防疾病、保持健康的服务。4、评判性思维在内科护理中的
13、应用：评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情况运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。我们的护士缺什么？技术？（中国护士不缺技术）理论？（中国护士不缺理论）奉献精神？（中国护士不缺奉献精神）创新性？（1）评判性思维核心技能：1、解释（归类、理解重要性、澄清意义）2、分析（审查观念、识别论证、分析论证）3、评估（评价主张、评价论证）4、推论（质疑证据、推测不同可能得出结论）5、说明（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）6、自校准（自我审查、自我校正）（二）评判性思维的精神气质1、公正客观 2、开放心灵 3、智慧谦虚 4、好奇执着
14、 5、独立思考 6、自信负责7、系统性评判性思维对护理工作的意义：1、现代护理工作迫切需要评判性思维2、促进护士全面素质的提高3、促进护理学科的发展护士思维的特点：思维惯性强，创新性弱.护士思维有较强严谨性、敏捷性、依从性.护士思维的广阔性不够，独立性比较差.。在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。进行护理操作时：（1）评判患者（2）评判医嘱（3）评判药物（4）评判器具对患者的评判（以输液为例）：患者综合情况评估：（1）患者的年龄（2）病情（3）意愿（4）感知改变（5）局部情况（6）认知情况思维决定行为行为决定作为作为决定地
15、位四、内科护理学的学习方法1、整体观念：牢固掌握“三基”：基本理论、基本知识、基本技能整体护理观是适应医学模式的转变，适应社会需求和医学的发展变化而建立的全新的护理理念和科学的临床思维和工作方法。通过理论学习和实践，熟练应用护理程序，贯穿整体护理理念，使这种理念和概念框架内化为自身的学习和思维习惯，将来再外化为工作方法。 在学习中自觉地用整体观思考问题，在工作中自觉地关注病人在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求，用整体观观察和护理病人。 2、移情理念：3、以马斯洛的人的基本需要层次论指导学习4、理论联系实际理论学习与临床实践相结合在临床过程中培养自己参加各种种查房参加各种病
16、例讨论 各种病房集会 (出院病例讨论、死亡病例讨论)教 案授课时间 月 日 至 月 日 课时数 2授课方式 理论课授课单元 第五章 泌尿系统疾病病人护理目的与要求了解：了解泌尿系统常见病及多发病了解泌尿系统常见病的治疗及辅助措施熟悉：熟悉肾脏的主要结构与功能。掌握：掌握泌尿系统疾病病人的常见症状、体征及护理评估、常用护理诊断、护理目标、护理措施及依据、护理评价。重点与难点重点：泌尿系统疾病病人的常见症状、体征及护理评估、护理目标、护理措施及依据、护理评价。难点：常用护理诊断主要内容概述第 1 节 泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理一、肾性水肿二、膀胱刺激征三、尿量异常四、血尿五、肾区疼痛教学方
17、法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。讲 义泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。 肾脏的解剖和组织学结构 肾实质分为皮质和髓质。皮质由肾小题和肾小管构成。 每个肾脏约有 100 万个肾单位，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。肾小球包括入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉及系膜组织。 肾的生理功能 1. 肾小球的滤过功能 2. 肾小管功能：重吸收功能，近曲小管吸收量最大。分泌和排泄功能、浓缩和吸收功能 3.肾脏的内分泌功能：肾素，由肾小球旁器的球旁细胞产生。血压升高。前列腺素，间质细
18、胞分泌。激肽释放酶，肾皮质分泌。血压下降。1A 羟化酶，肾皮质产生，促进小肠对 CA,P的吸收。 护理评估 尿细菌学培养1.在应用抗菌药之前或停用抗菌药 5 天后留取尿标本。2.留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴或包皮，消毒尿口，再留取中段尿液。3.尿标本必须在 1H 内作细菌培养，否则需要冷藏保存。4.尿液在膀胱内存量 6H 以上。5.留取时不可污染瓶塞及管口。 肾功能检查 1. 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率。 2. 肾小管功能测定 近端-尿，微球蛋白测定。远端-尿浓缩吸收试验和尿渗量。 从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业如何鉴别肾性水肿与心源性水肿？ 膀胱刺激
19、征的评估要点是什么？免疫学检查 肾活组织检查 静脉尿路造影：碘过敏试验少渣饮食，避免使肠胀气的饮食前晚清洁肠道当日晨禁食，禁水 12h检查时准备好急救药物，密观病人情况检查后多饮水术前护理 1.教会憋气及床上排尿。 2.术前 3 日停用一切抗凝剂和活血药物。 3.血压控制在 140 90 术后护理 1. 腹带包扎 2 卧床休息 24H 前 6H 必须仰卧 3.密切观察腹部体征。4 嘱病人多饮水 5.观察血压 影像学检查 避免摄入豆类等产气类食物肾性水肿 水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率
20、下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球管失衡” ，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。特点：水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。特点：水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。 1护理评估(1)病史 水肿发生的诱因及原因、时间、部位；水肿的特点、程度，以及随时间的进展情况，
21、有无出现全身性水肿；有何伴随症状，即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等；水肿的治疗经过尤其是病人的用药情况；详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果等。对于曾用激素和(或)免疫抑制剂的病人，应评估其是否遵从医嘱用药、治疗效果如何；有无精神紧张；焦虑、抑郁的表现，其程度如何。(2)身体评估 病人的精神状况、生命体征、尿量、体重的改变。全身皮肤的检查包括皮肤水肿的范围、程度、特点，如有无眼睑和面部浮肿、下肢水肿、外阴水肿等；心肺检查有无罗音、胸腔积液征、心包摩擦音；腹部有无膨隆、叩诊有无移动性浊音等。(3)实验室及其他检查 尿常规检查，尿蛋白定性和定量；血清电解
22、质有无异常；肾功能的指标，如 Ccr、血 BUN、血肌酐、浓缩与稀释试验的结果有无异常。此外，病人有无做过静脉肾盂造影、B 超、尿路平片等检查，其结果如何。2常用护理诊断(1)体液过多 与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。(2)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、抵抗力降低有关。3目标(1)病人的水肿减轻或完全消退。(2)无皮肤破损或感染发生。4护理措施及依据(1)体液过多1)饮食护理 有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄人。如水肿主要因低蛋白血症引起，在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，10g/（kg.d） ；对于有氮质血症的水肿病人，应同时限制食
23、物中蛋白质的摄人。对于慢性肾衰的病人，可根据肾小球滤过率(GFR)来调节蛋白质的摄人量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以免引起负氮平衡。同时注意补充各种维生素。2)病情观察 定期测量病人的体重，注意其变化情况。观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。记录 24h 液体出入量。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂、肾
24、上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。呋塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、
25、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大，使用时的注意事项见第六章“白血病”一节。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点：口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；长期用药者应补充钙剂和维生素 D，以防骨质疏松；使用 CTX 时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。4)保健指导 告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。(2)有皮肤完整性受损的危险1)皮肤护理 水肿较严重的病人应避免着紧身的衣服，卧床休息时宜抬高下肢，增加静
26、脉回流，以减轻水肿。嘱病人经常变换体位，对年老体弱者可协助翻身，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。对阴囊水肿者，可用吊带托起。协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁，嘱病人注意保护好水肿的皮肤，如清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤等。气温低需使用热水袋时，嘱病人应特别小心，避免烫伤皮肤。严重水肿者应避免肌内注射，可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。静脉穿刺拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体从针口渗漏出来，注意无菌操作。2)病情观察 观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。体温有无异常。5评价(1)病人的水肿减轻或消退。(2)皮肤无损伤或发生感染。膀胱刺激征 包括尿频、尿急、尿痛
27、、排尿不尽感及下腹坠痛等。正常人白天排尿 3-5 次，夜间 0-1 次，每次尿量约 200-400ml。若排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；若一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急；若排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常见于尿路感染、结石等。1护理评估(1)病史 询问病人的排尿情况，即每天小便的次数、排尿时是否伴有膀胱区或尿道疼痛，是否一有尿意即要排尿，并有排尿不尽的感觉，而每次的尿量是否较少等。病人出现上述症状的起始时间，起病前有无明显的诱因，有无伴有其他不适，如发热、腰痛等。起病以来的治疗经过，尤其是用过哪些抗生素，药物的剂量、用法、疗程及疗效如
28、何，有无出现不良反应。病人有无泌尿系统畸形、前列腺增生、妇科炎症、结核病等病史，有无留置导尿管、进行尿路器械检查等。由于尿路刺激征反复发作带来的不适，加之部分病人可能出现肾损害，因此病人可出现紧张、焦虑等心理反应，应注意评估病人的心理状态、家庭状况、家庭及社会支持等。(2)身体评估 病人的精神、营养状况，体温有无升高。肾区有无压痛、叩击痛，输尿管行程有无压痛点，尿道口有无红肿等。(3)实验室及其他检查 尿常规检查的结果如何，如有无出现白细胞尿（脓尿） 、血尿等；尿细菌镜检和定量培养结果，是否为有意义的细菌尿。2.常用护理诊断排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染有关3目标 病人的尿路刺激征有所
29、减轻或消失；4护理措施及依据 排尿异常：尿频、尿急、尿痛。 (1)保持身心两方面的休息 嘱病人于急性发作期间注意休息，心情尽量放松，因过分紧张可加重尿频。指导病人从事一些感兴趣的活动，如听轻音乐、欣赏小说水看电视，和室友聊天等；以分散病人对自身不适的注意力小减轻病人的焦虑小缓解深路刺激征。另外，各项治疗、护理操作宜集中进行，尽量少干扰病人。(2)水分的摄入 在无禁忌证的情形下，应嘱病人尽量多饮水、勤排尿；以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路停留的时间。(3)皮肤粘膜的清洁 指导病人做好个人卫生，女病人月经期间增加外阴清洗次数。教会病人正确清洁外阴部的方法，以减少肠道细菌对尿路的感染机会。(
30、4)疼痛护理 指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。对高热、头痛及腰痛者给予退热镇痛剂。(5)用药护理 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无出现副作用，嘱病人按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达到彻底治疗的目的。指导病人正确留取尿标本。口服碳鞍氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。此外，尿路刺激征明显者可予以阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱能药物对症治疗。5.评价 病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。尿量异常多尿：24 小时尿量超过 2500 毫升少尿：24 小时尿量少于 400 毫升无尿：24 小时尿量少于 100 毫升护理评估病史：询问原因，排尿的次数、尿量身体评估：血压、意识、呼吸、
31、水肿心理-社会资料：恐惧、悲观辅助检查：血清电解质、血气分析护理诊断体液过多 与肾小球率过滤下降，尿量减少有关有体液不足的危险 与肾功能不全，尿量过多有关恐惧 与尿异常导致的酸碱平衡紊乱和多系统严重症状有关护理措施体液过多或有体液不足的危险一般护理：1、舒适的休息环境，做好日常护理排尿、更衣、洗漱、2、饮食：水、钾、蛋白质、盐病情观察：生命体征、体重、尿量用药护理：利尿剂健康指导：介绍相关症状，指导其合理饮食，监测病情变化，防止感染发生，定期复查。恐惧介绍疾病相关知识，关心安慰病人。血 尿不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或 1h 尿红细胞计数超过 10 万，或
32、 12h 计数超过 50 万，可诊断为镜下血尿。尿外观呈血样或洗肉水样，称肉眼血尿。血尿可由各种泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，临床上常将血尿区分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。新鲜尿沉渣相差显微镜检查示：肾小球源性血尿尿中红细胞大小形态不一，出现畸形红细胞，常伴有红细胞管型、蛋白尿等。非肾小球源性血尿系来自肾小球以外的病变，如尿路感染、结石、肿瘤、畸形等，红细胞大小形态均一。护理评估病史：结石、肿瘤、紫癜、尿路检查外伤身体评估：发热、疼痛、皮肤黏膜有无出血心理-社会资料：恐惧、消极悲观辅助检查：尿常规及细菌培养、超声、肾活检护理诊断排尿异常-
33、血尿 与各种原因引起的肾小球率过滤增加及泌尿系统损伤出血有关。个人应付能力差 与反复发生的血尿及病情恢复慢有关。护理措施排尿异常-血尿卧床休息，多饮水、勤排尿观察血尿的来源部位，原因观察血尿的量和颜色必要时给予止血药个人应付能力差鼓励病人表达自己的感受，并给予肯定和解释。讲解相关的疾病知识。鼓励病人参与护理计划的制定。肾区痛 肾包膜、肾盂、输尿管有来自胸 10 至腰 l 的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时，可发生肾区痛。肾区痛是自我感觉或体检时发现的肾区部位的疼痛。表现为肾区胀痛或隐隐作痛。体检时表现为肾区压痛和叩击痛，可出现明显的压痛点，如上、中输尿管压痛点、肋脊角压痛点
34、等，肾区痛多见于肾脏或附近组织的炎症，或肾肿瘤、积液等引起肾体积增大，牵拉肾包膜而致。肾绞痛是一种特殊的肾区痛，主要是由输尿管内结石、血块等移行所致，疼痛常突然发作，可向下腹外阴及大腿内侧部位放射。教 案授课时间 月 日 至 月 日 课时数 2授课方式 理论课授课单元 第五章 第二节 肾小球病病人的护理目的与要求了解：了解病因与发病机制、实验室检查。了解急、慢性肾小球肾炎的病因、发病机制、实验室检查。熟悉：熟悉肾小球疾病的定义、特点、诊断要点、治疗要点、护理评估、护 理目标、评价及保健指导；熟悉急、慢性肾小球肾炎的诊断及治疗要点、护理评估、护理目标、评价及保健指导；掌握：掌握典型临床表现、常用
35、护理诊断、护理措施。掌握急、慢性肾小球肾炎的定义、特点、典型临床表现、常用护理诊断、护理措施；重点与难点重点：典型临床表现、常用护理诊断、护理措施。难点：病因与发病机制、实验室检查。讲 义第二节 肾小球病病人的护理一、概 述肾小球疾病是一组临床表现相似(如水肿、血尿、蛋白尿、高血压)，但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病，分为原发性、继发性和遗传性三大类。其中原发性肾小球疾病多数病因不明，需排除继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断，原发性占肾小球疾病的绝大多数，是引起慢性肾衰竭的主要疾病。下面主要介绍原发性肾小球疾病。发病机制 多数肾小球疾病是属于免疫介导性炎症
36、疾病。在疾病进程中也可有非免疫非炎症因素参与，但免疫机制是肾小球疾病的始发机制。1免疫反应(1)循环免疫复合物沉积 某些外源性(如致肾炎链球菌的某些成分)或内源性抗原能刺激机体产生相应的抗体，形成循环免疫复合物(CIC)，沉积于肾小球而致病。多数原发性肾小球疾病由此机制引起。主要内容概述一、急性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业原发性肾小球疾病的临床分型有哪些？循环免疫复合物的沉积(2) 肾小球中的某些固有抗原(
37、如肾小球基膜，或种植抗原如系统性红斑狼疮病人机体的 DNA)等能引起机体免疫反应产生相应的抗体，血循环中的抗体与肾小球中的固有抗原或种植抗原结合，在原位形成免疫复合物(1C)而致病。一般认为上皮下的 IC 皆为原位形成，原位 IC也可在系膜区或内皮下形成。2炎症介导系统 免疫反应导致炎症而致病，炎症反应有炎症细胞(如中性粒细胞、单核细胞、血小板等)和多种炎症介质(补体激活物质、凝血及纤溶因子、生物活性肽、各种中性蛋白酶等)的共同参与，它们之间相互作用导致肾小球的损伤。3非免疫非炎症损伤 免疫性炎症损伤在肾小球疾病的发病机制中占主要地位，但近来研究发现：在疾病的慢性进展中也存在非免疫非炎症的致病
38、因素，如剩余的健存肾单位肾小球毛细血管内高压、高灌注及高滤过，可促进肾小球硬化。高脂血症具有“肾毒性” ，可加重肾小球的损伤。另外，大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。原发性肾小球疾病的分类1原发性肾小球疾病的病理分型 根据 1982 年世界卫生组织(WHO)的分类标准，原发性肾小球疾病的病理分型如下：(1)轻微病变性肾小球肾炎(2)局灶性节段性病变(3)弥漫性肾小球肾炎1)膜性肾病2)增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎；新月体肾小球肾炎。3)硬化性肾小球肾炎(4)未分类的肾小球肾炎原位免疫复合物形成后面各
39、节将述及的微小病变型肾病属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均属于局灶性节段性肾小球病变。2原发性肾小球疾病的临床分型 根据 1992 年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要，原发性肾小球疾病的临床分型如下：(1)急性肾小球肾炎(2)急进性肾小球肾炎(3)慢性肾小球肾炎(4)隐匿型肾小球肾炎(无症状性蛋白尿和(或)单纯性血尿)(5)肾病综合征肾小球疾病的临床分型与病理类型存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系，亦即一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型。肾活组织检查是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段，而正确的
40、病理诊断又必须和临床紧密结合。二、急性肾小球肾炎病人的护理急性肾小球肾炎(AGN)，简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的疾病。本病常有前驱感染，多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。病因与发病机制 本病常发生于 -溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染(如急性扁桃体炎、咽炎)或皮肤感染(脓疱疮)后，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。现多认为链球菌的致病抗原是胞浆或分泌蛋白的某些成分，引起免疫反应后致病，引起机体的炎症反应而损伤肾脏。本病病理类型为毛细血管内增生
41、性肾炎。光镜下本病呈弥漫病变，以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主，而肾小管病变不明显。电镜下可见肾小球上皮下驼峰状大块电子致密物。临床表现 本病好发于儿童，男性居多。前驱感染后常有 1-3 周的潜伏期，相当于机体产生初次免疫应答所需的时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿常规及血清补体异常，重者可出现急性肾衰竭。本病大多预后良好，常在数月内临床自愈。典型者呈急性肾炎综合征的表现：1血尿 几乎所有病人均有肉眼或镜下血尿，约 40出现肉眼血尿，且常为首发症状。尿液呈洗肉水样，一般于数天内消失，也可持续数周转为镜下血尿。2 水肿 80以上病人可出现水肿，多表现为晨起
42、眼睑水肿，面部肿胀感，呈“肾炎面容” ，可伴有下肢轻度凹陷性水肿。少数病人出现全身性水肿、胸水、腹水等。3高血压 约 80病人患病初期水钠潴留时，出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常。少数出现高血压脑病、急性左心衰竭等。4肾功能异常 大部分病人起病时尿量减少(400-700mld)，少数为少尿(35g)，尿沉渣中可有红细胞管型、颗粒管型等。早期尿中白细胞、上皮细胞稍增多。2血清 C3及总补体发病初期下降，于 8 周内恢复正常，对本病诊断意义很大。血清抗链球菌溶血素“0”滴度可增高，部分病人 CIC 阳性。3肾功能检查 可有 Cr 降低，血 BUN、血肌酐升高。诊断要点 于链球菌感染后
43、 1-3 周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等肾炎综合征表现，血清 C3降低，病情于发病 8 周内减轻或完全恢复正常，即可临床诊断为急性肾小球肾炎。病理类型需作肾活组织检查。急性肾炎综合征病人的肾活检指征为：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过两个月而无好转者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。治疗要点 本病病人的治疗以休息、对症处理为主，不宜用激素及细胞毒药物。急性肾衰竭病人应予短期透析。积极预防本病并发症的发生，如高血压脑病、急性左心衰竭等。1一般治疗 急性期注意休息、保暖，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后逐渐增加活动量。2对症治疗 利尿治疗可消除水肿
44、，降低血压，通常利尿治疗有效(具体利尿用药参见本章第五节)。利尿后高血压控制不满意时，可加用降压药物具体用药参见本节“慢性肾炎”)。3控制感染灶 以往主张使用青霉素或其他抗生素 10-14 天，现其必要性存在争议。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除，手术前后两周应注射青霉素。4透析治疗 对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗至肾功能恢复(具体指征参见本章第九节)，一般不需长期维持透析。常用护理诊断、措施及依据1体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。(1)饮食护理 急性期应严格限制盐的摄人，以减轻水肿和心脏负担，对于严重水肿、高血压或心力衰竭者，更应
45、严格控制。一般每日进盐应低于 3g。对于特别严重病例应完全禁盐。当病情好转，血压下降，水肿消退，尿蛋白减少后，即可由低盐饮食逐步转为正常饮食，防止长期低钠饮食及应用利尿剂引起水、电解质紊乱或其他并发症。除限制钠盐外，也应限制饮水量和钾的摄人。每日进水量应为不显性失水量(约 500m1)加上 24h 尿量，此进水量包括饮食、饮水、服药、输液等所含水分的总量。进水量的控制应本着宁少勿多的原则。肾功能正常时，给予正常量的蛋白质摄人(1gkgd)；但当出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄人，以优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、鱼等含必需氨基酸的蛋白质，以防止血中BUN 等含氮代谢产物的潴留增加。另外，饮食应
46、注意热量充足、易于消化和吸收。(2)病情观察 参见本章第二节。(3)使用利尿剂和降压药的护理 具体措施参见“慢性肾炎”和“肾病综合征”2活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。(1)休息和运动 急性期病人应绝对卧床休息，以增加肾血流量和尿量，改善肾功能，减少血尿、蛋白尿。对症状比较明显者，嘱其卧床休息 4-6 周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压平稳、尿常规及其他检查基本正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后可做一些轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，坚持1-2 年，待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。(2)心理护理 限制儿童的活动可使其产生焦虑、烦躁、抑郁等心理反应，故对儿童及青少年
47、病人，应使其充分理解急性期卧床休息及恢复期限制运动的重要性。在病人卧床休息期间，应尽量多关心、巡视病人，及时询问病人的需要并予以解决。3有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、机体抵抗力降低有关。具体护理措施参见本章第二节。其他护理诊断1知识缺乏 缺乏自我照顾的有关知识。2潜在并发症 左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。保健指导 急性肾炎的发生常与呼吸道感染或皮肤感染有关，因此对于本病的防治应注意以下几点：二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)，简称慢性肾炎。是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。由于不同的
48、病理类型及病程阶段不同，疾病表现可多样化。病因与发病机制 仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人的病因不明，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。一般认为本病的起始因素为免疫介导性炎症，但随疾病的进展，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均进展成硬化性肾小球肾炎，临床上进人尿毒症阶段。临床表现 本病多数起病缓慢、隐袭，以青、
49、中年男性居多，有前驱感染者起病可较急。1蛋白尿 是本病必有的表现，尿蛋白定量常在 1-3gd。2血尿 多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3水肿 多为眼睑肿和(或)下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液，水肿是由水钠潴留和低蛋白血症引起。4高血压 肾衰竭时，90以上的病人有高血压。高血压的出现与水钠潴留、血中肾素和血管紧张素的增加有关。部分病例高血压也可出现于肾功能正常时。5肾功能损害 呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关。已有肾功能不全的病人当遇应激状态时(如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等)，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可在一定程度上恢复。6其他 慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症。实验室及其他检查1尿液检查 多数为轻度尿异常。尿蛋白+-+，24h 尿蛋白定量常在 1-3 g。
