湘质监统编施 2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书工程名称： 抗震等级：年 月 日 编号： 001产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码或钢筋二维码、混合材种类 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 检验项目 检验标准 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：电话： 检测单位：电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章) 年 月 日注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。
