1、西安交通大学第一附属医院 韩少山 2013.04.06,腹腔镜肝脏切除术,腹腔镜肝脏切除术腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读,目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除。为推进腹腔镜肝切除的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组专家，结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成“腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）”。,参考最新版“美国胃肠内镜外科医师学会手册（SAGES Manual ）” 将本专家共识做一解读,腹腔镜肝切除术的优势,局部创伤小全身反应轻术野解剖清晰术后恢复快,腹腔镜肝切除术的类型,全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜
2、下完成肝切除术。手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。,腹腔镜肝脏切除术的手术方式,非解剖性肝切除术： 肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于、b、段的病灶，以及部分病变比较表浅的、 a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。,腹腔镜肝脏切除术的手术方式,解剖性肝切除术： 指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。,对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中
3、叶切除（ a、段）以及肝移植供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。,腹腔镜肝切除术手术适应症,良性疾病有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。有症状的局灶性结节增生、腺瘤。有症状或直径超过10cm的肝囊肿。肝内胆管结石等。肝脏恶性肿瘤原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于-段效果最佳。转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。其他少见的肝脏恶性肿瘤 由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同,腹腔镜肝切除术手术禁忌症,开腹肝切除禁忌症；不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧邻或直接侵犯大血管者；病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；
4、病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。,术前准备,患者一般状况的评估： - 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。,术前准备,局部病灶的评估： - 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。,麻醉方式,气管内插管全身麻醉（最常采用）；推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插
5、管全麻。,手术设备与器械,设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。,定位肿瘤的位置及边界， 避免肿瘤不全切除；明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系， 减少出现镜下难以控制大出血的风险；病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况 （肝静脉是否通畅）。,建议术中常规使用B超探查,手术设备与器械,一般器械： - 气腹针、512 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋； - 常规准备开腹肝切除手术器械。,手术
6、设备与器械,特殊器械： - 主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等； - 术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。,术中体位、气腹压力,一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力建议维持在1214 mmHg（小儿建议为910 mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。,操作孔选取,建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈
7、一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。,术中入肝及出肝血流的处理,体积小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流。大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流。,肝实质分离和创面处理,各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断肝。使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切割组织内的大血管完整离断。细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管道直径3mm，需用钛夹处理。创面处理完后须再冲洗确认无出血和胆漏。,如出血难以控制、 出血量800mL或出现病人难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行
8、手术。,行全腹腔镜肝脏切除术时， 如因暴露不佳、 病灶较大等情况切除困难， 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为术中转换手术方式， 不视为并发症。,中转开腹的指征,举例腹腔镜左半肝切除术,1）首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周围韧带，游离肝左叶。2）解剖第一肝门，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。3）解剖第二肝门，分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流。如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再处理。,4）沿肝缺血线左侧1 cm标记肝切除线。沿肝脏膈面切开肝实质约1 cm，在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质，当肝内管道直径大于3 mm者，切断前需用钛夹夹闭，以防出血、胆漏。5）肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。,5）断面细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等方式止血。6）切下来肝组织标本用一次性取物袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开小切口取出。7）断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流管。,谢 谢！,
