1、神 经 症,南京医科大学脑科医院 医学心理科 李箕君,分类,目前倾向于采用现象学的描述分类，即将共同的临床特征列为一类，而不涉及内在的动力机制。 现行的“精神和行为障碍”分类主要有： WHO编写的疾病及有关保健问题的国际分类第十版 （ICD-10） 美国的精神障碍诊断统计手册第四版 （DSM-） 我国制定的中华医学会精神疾病分类第三版 （CCMD-3）,分类,我国尽量向国际性诊断分类系统ICD-10靠拢。 ICD-10不再采取传统的神经症与精神病的划分方式，神经症不再作为一个大类的诊断名称，而用“神经症性”作为一个描述用词，这样，还可以按有无精神病性障碍将心理障碍分为两大类：即精神病性障碍，如
2、精神分裂症、情感障碍和非精神病性障碍，如神经症、人格障碍。 区分主要根据是否具有检验自我与检验现实的能力，是否导致人格的全面受损，是否引起工作、学习能力的丧失等。,分类,CCMD-3将精神障碍分为： 0器质性精神障碍 1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 3心境障碍（情感性精神障碍） 4癔症、应激相关障碍、神经症 5心理因素相关生理障碍 6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍 7精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 9其他精神障碍和心理卫生情况,神经症,精神和心理卫生服务发展的阶段： 保护社会监护精神
3、病人 维护权益维权精神病人 提高水平法制建设对神经症重视和诊治心理咨询和心理治疗,神经症,精神病：神经症=1：1015 精神卫生精神病人 综合医院和基层忽视神经症,神经症,苏格兰医生william cullen（1710-1790）在1769年首先提出神经症（neuroses）Cullen的神经症包括昏迷、无力、痉挛、精神失常等四种 神经症与神经病 器质性与功能性 心因性与功能性,神经症,Phillipe Pinel的神经症概念 功能性道德神经症 （实为人格障碍） 器质性躯体神经症 混合性,神经症,H.Bernheim 认为癔症属心因性创立精神神经症 (psychoneurosis)强调癔症等
4、属功能性障碍 Janet 于20世纪初，将神经症分为两大类神经症 癔症 精神衰弱 psychasthenia 用以概括除癔症之外的强迫观念、恐怖症等其它神经症性障碍此间焦虑症、强迫观念、神经衰弱、广场恐怖症等相继被命名，加上原有的疑病症和人格解体均纳入神经症这一大类疾病中。,神经症,神经功能障碍 1.器质性病变消失后的功能障碍痕迹反应 2.器质性病变的早期 3.心理生理障碍 4.非器质性精神障碍,神经症,Freud 的神经症分类真实神经症 (actual neurosis) 含焦虑症、神经衰弱、疑病症、外伤性神经症 精神神经症 即退行神经症和固定神经症 含移情神经症（癔症、强迫症） 自恋神经症
5、（妄想痴呆、精神分裂症、躁郁症和信热狂） 混合神经症 边缘病例 巴甫洛夫的神经症分类 神经衰弱 癔症,神经症的定义,D.O. Hebb (1947)的定义:神经症实际上是一种不愉快的情绪状态，这种情绪是广泛性的和持久的，它只见于人口中的少数，没有明显的神经病变作为起源。6要素为：(1)不愉快的 意味着不好的评价，否则，异乎平常地喜欢体育运动，就成为神经症性的了。(2)情绪状态 意味着它直接涉及情绪活动，否则，懒惰就成为神经症性的了。(3)广泛性的 意味着表现为多种形式，而不只是对某个单一刺激物的反应，否则，讨厌猫就成为神经症性的了。,神经症的定义,(4)持久的 意味着一定程度上是慢性的，尤其是
6、在特定刺激停止作用以后仍持续存在，否则，短暂的易激怒或抑郁都成为神经症性的了。 (5)只见于人口中的少数 意味着统计是异常的，否则，在情绪上装得故作正经就成为神经症性的了。 (6)没有明显的神经症变作为起源 意味着不是其它某种疾病或损伤所致，否则，大脑疾病所致的情绪改变或成为神经症性的了。,神经症的定义,H.M.Van Praag (1976)的神经症定义 (1)确实存在某种慢性冲突处境，且病人本人无法解决。 (2)病人人格中确实有某些弱点，这些弱点可以解释冲突处境为什么不能解决。 (3)有可能从病人的心理发育过程中追溯出人格弱点的由来。 (4)存在明显的精神病理症状(如恐怖、强迫、焦虑)，且
7、病人认识到这些症状是病态的，或者这些症状被病人体验为苦恼，但症状却是病人人格的组成部分。,神经症的定义,ICD-9 (1978)的神经症定义： 神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对疾病有相当的自知力，并且现实检验能力没有损害，这表现在病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在现实混淆起来。行为可以大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也没有瓦解。主要表现有过分焦虑，歇斯底里症状，恐怖症，强迫症状和抑郁。可分解为： (1)没有任何可证实的器质性基础 (2)有自知力 (3)现实检验能力没有损害 (4)行为保持在社会所能接受的限度之内 (5)人格没有瓦解 (6)有精神障碍，主
8、要表现为过分焦虑、歇斯底里症状、恐怖症、强迫症和抑郁,神经症的定义,DSM-的神经症性障碍(神经症)的定义 注：虽然DSM-取消了神经症的分类，但却给出了描述性定义。神经症是一种精神障碍，其主要的问题是一个或一群使患者感到痛苦的症状，而这些症状患者无法接受并感到是异已的(alien)(自我失谐的， ego-dystonic)，现实检验能力总体上保持完整;行为并不明显地违反整个社会规范(虽然它可能存在明显的损害)；若不给予治疗，其障碍会相当地持续或反复发作，并不限于是对压力反应，无明显的器质性病因或因素导致。 要点： 是一种精神障碍 有一个或一组让患者感到痛苦的，占主导地位的症状 这些症状是患者
9、无法接受的、排斥的、企图将其隔离的、自我失谐的（alien ego-dystonic） 现实检验完好 有一定的社会功能损害，但并不影响整个社会规范 倾向于持久、迁延的或反复发作的 无器质性基础 症状表现及程度与心因不呈正比,神经症的定义,中华医学会对神经症所下定义的演变 1984年定义 神经症，即神经官能症，其共同特点为： 常因为素质及心理社会因素共同作用而起病；可表现各种症状：包括精神和躯体症状，但检查不能发现相应的病理形态学变化； 除部分癔症患者外，一般意识清楚，没有严重的行为紊乱，病程较长，有自知力，要求治疗,神经症的定义,1985年中华神经精神科杂志编委会发表的神经症临床工作诊断标准中
10、的定义 神经症指一组精神障碍，为各种躯体的或精神上的不适感、强烈的内心冲突或不愉快的情感体验所苦恼。其病理体验常持续存在或反复出现，但缺乏任何可查明的器质性基础；患者力图摆脱，却无能为力。由强烈的情感体验或某种心理功能引起的运动或感觉功能障碍，或意识的改变，即所谓“转换性”或“分离性”精神障碍，也包括在内。,神经症的定义,CCMD-3之神经症描述 本症是一组有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状，或神经衰弱症状。症状没有可证实的器质性病变基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病
11、程多迁延的。,与定义相关的问题,(1)神经症性过程(Neurotic process) (DSM)两种相反的愿望或愿望与法律之间所造成的潜意识冲突，会引发所预想的危险性或焦虑的潜意识知觉，将导致使用心理防御机制而引起症状或人格改变，或二者同时出现。(2)症状神经症 (symptom neurosis)此系精神分析学的概念，相当于DSM-中的描述性定义下的神经症。(3)性格神经症 (character neurosis)相当于现代概念中的人格障碍。,与定义相关的问题,(4)神经症性障碍 (neurotic disorder) (ICD词汇)没有任何可证实的器质性基础的一种精神障碍，病人具有相当的
12、自知力且现实检验未受损害，病人通常不把病态的主观体验和幻想与外在现实混同起来，行为可能大受影响，但仍通常保持在社会可接受的限度之内。人格没有瓦解，主要的表现有过度焦虑、癔病症状、恐怖、强迫症状和抑郁。 (5)神经症与神经官能症,神经症的分类,我国早期的分类(1958， 1978，1984)： 1958年归入心因性精神病中，沿用苏联分类分为4类：神经衰弱 癔症 精神衰弱 强迫症1978年的分类为：神经衰弱 焦虑症 癔症 强迫症 恐怖症 疑病症 器官神经症 其它1984年的中国分类：焦虑症 癔症 恐怖症 抑郁性神经症神经衰弱 疑病症 强迫症 其它,神经症的分类,CCMD-2（1989） 癔症性神经
13、症（癔症）癔症性精神障碍（分离型癔症）癔症性躯体障碍（转换型癔症） 焦虑性神经症广泛性焦虑症惊恐发作 强迫性神经症 恐怖性神经症 抑郁性神经症 疑病性神经症 神经衰弱 其它神经症,神经症的分类,CCMD-（） 恐惧性神经症 焦虑性神经症广泛性焦虑症惊恐发作 强迫性神经症 躯体形式障碍 神经衰弱 其它神经症,神经症的描述性定义,本症为一组精神障碍，除癔症外，没有精神病性症状 主要可表现为烦恼、紧张、恐怖、强迫症状、疑病症状、心情抑郁或分离症状、转换症状等 除癔症表现为短暂的发作外，病程大多是持续迁延的， 病前多有一定的素质和人格基础 起病常与心理社会因素有关 其症状无可证实的器质性病变为基础 病
14、人对症状感到痛苦，但无能为力 自知力完整或基本完整,神经症的特点,意识的心理冲突破坏性 精神痛苦 持久性 妨碍心理和社会功能 无可证实的器质性病变为基础,诊 断（1）,病程 3月 1分 3月-1年 2分 1年 3分 精神痛苦 可主动摆脱 1分 需别人帮助 2分 无法摆脱 3分 社会功能 轻微妨碍，照常工作 1分 影响社会功能，需改变工作 2分 不能工作 3分,诊 断（2）, 3分 诊断不成立 45分 可疑 6分 可成立 （后两者均需持续 月）,诊 断（3）,心理冲突正常人多为常形，神经症多为变形（处境，道德） 与精神病区别 严重程度 人格、自知力 现实检验能力 精神病性症状,病 因,人格比精神
15、刺激因素更重要 很少严重刺激引起 反社会性、分裂性是极端有免疫力 强迫性、焦虑性 抑郁性可与神经症过渡 结局人格比生活事件和支持重要,神经症的临床评定,与正常的鉴别：心理冲突的常形和变形之分 常形： 与现实处境直接相联 有明显的道德性质 变形： 与现实无明显关系 不涉及道德问题（前者最多引起心理生理障碍）,神经衰弱 Neurasthenia,神经衰弱（Neurasthenia）,西方在淘汰概念不明确，可分到其他病中去（DSM和ICD） 我国经久不衰： （一）可接受性 （二）中医 （三）学苏联的影响 （四）有诊断名称 （五）传统习惯,神经衰弱的概念,一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴
16、奋却又易疲劳为特征 表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 且所有症状不是继发于躯体和脑的疾病，也不是其它任何精神障碍的一部分,流行病学,我国成都1959年对7种不同职业的10830人的调查，神经衰弱的患病率为59。由于对神经衰弱有了新的认识，调查标准和方法的改变，患病率也明显下降，1982年全国12地区精神疾病流行病学调查神经衰弱的患病率为13.03，1993年全国7地区精神疾病流行病学调查神经衰弱的患病率为8.39。,患 病 率,各 国 患 病 率,病因学,生理基础： 巴甫洛夫学派认为神经衰弱存在一定的生理基础，即神经活动类型属于弱型或中间型。其特
17、点是神经系统的抑制过程较弱，而相对兴奋性较高，对刺激反应迅速，兴奋性阈值较低，但由于兴奋频繁且过度，易出现疲劳，最终由于疲劳及耗竭神经系统出现保护性抑制，神经系统调节功能削弱，出现植物神经功能紊乱。,病因学,心理基础： 神经衰弱者的性格存在一定的特点： 胆怯、自卑、敏感、多疑、依赖性强、缺乏自信、或主观、任性、好强、急躁、自制力差等。,病 因 学,应激 社会心理因素：如工作学习负担、各种生活事件、生活节奏改变等系促发因素； 机体状态：如体质、感染、中毒等躯体疾病因素对机体状态的影响等可能成为诱发条件； 影响程度：如促发因素和诱发条件的性质、强度、持续时间及累积作用等； 认知评价及应对策略：如对
18、各种生活事件的认知评价导致不同的态度及情感反应，应对策略影响着应对效果及对机体影响程度等。,病因学机制,早在1869年G.M.Beard就提出了神经衰弱系神经力量耗损和衰弱结果，而杨德森等用“能量”消耗导致“疲劳”，即“疲劳”既是“能量”消耗的结果，反过来又阻止机体过度消耗等解释神经衰弱的发病机制。,症 状,现代神经衰弱的概念，主要包括下列几组情况： 精神活动能力下降（衰弱症状） 表现为精神活动的易兴奋，及与之相互关系的易疲劳。 情绪或心境症状 包括烦恼，易激惹，紧张 但必须具备的区别于正常人的类似问题：病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助求治病人感到控制不了，摆脱不了情绪的强度与持续时间与生
19、活事件的处境不相称 心理生理障碍包括睡眠问题，紧张性头痛，植物NS紊乱,症 状（1）,易兴奋性思维、注意、感知 联想和回忆增多而且杂乱 注意不集中：易转移、不能专注 感觉过敏,症 状（）,易疲劳情绪，而非正常疲劳 特点： 弥散性 情绪性 欲望与动机，非抑郁症 精神疲劳而非体力疲劳 疲劳：正常疲劳；躯体疾病时的疲劳；情绪性疲劳,症 状（）,情绪烦恼、易激惹、心情紧张 烦恼与正常人不同： 感痛苦、好诉述、求同情支持 不能控制和摆脱 与境遇不相称 与焦虑不同有一定原因 易激惹与精神病不同有自知力、有后悔 痛苦、心情紧张： 紧迫、负担、自控、精神过敏、效率下降,症 状（3）,生理障碍 睡眠障碍，特点为
20、： 过份重视，担心失眠 睡眠丧失感，时间估计过短 对梦的误解 把一切不适归罪于失眠 对失眠烦恼代替现实烦恼 躯体症状 头部不适 内脏功能障碍单一器官为多 非抑郁症、疑病症、焦虑症 肌肉紧张性疼痛,神经衰弱类型,神经衰弱是一种以脑力和体力的虚弱感为特征的神经症。 一型：主诉用脑后倍感疲倦，常伴有职业成就或应付日常事务效率一定程度的下降。 另一型：主诉轻微的体力劳动后即感虚弱和极度疲乏，伴有肌肉疼痛和不能放松。 两型都有各种不快的躯体感觉：头昏、紧张性疼痛和不安定感。,神经衰弱的鉴别诊断,躯体疾病 精神分裂症 抑郁症 其他神经症 慢性疲劳综合症,慢性疲劳综合症,美国疾病控制中心的诊断标准如下： （
21、1） 主要标准：新近起病的严重而衰弱性疲劳，持续至少6个月；没有发现引起疲劳的内科或精神科疾病。 （2） 次要标准：包括广泛的头痛、肌痛、关节痛、发热、咽痛、淋巴结痛、肌无力、活动后持久性疲劳、神经心理症状（如易激惹、健忘、注意不集中、思维困难、忧郁等）睡眠障碍、突然发生的疲劳等（要求至少有其中8项症状） （3） 客观标准：包括低热（口表37.6-38度或肛表37.9-38.8度），非渗出性咽炎，颈前或腋下淋巴结肿大，触痛。这类疾病被认为可能系Epstein-Barr病毒感染或免疫异常。由于有低热、咽痛及淋巴结肿大等体征，可资鉴别。,神经衰弱的治疗原则,确立长期治疗和恢复的指导思想 以提高功能
22、储备为首要目的 了解自身特点 适当改变行为模式（节奏）及摆脱应激 不应拒绝用药 治疗与预防再发生并举,神经衰弱的治疗,心理治疗支持性心理治疗行为治疗：自我放松训练，配合生物反馈治疗 中医治疗 药物治疗 其他,焦虑症 Anxiety disorder,焦虑症（Anxiety disorder）,以焦虑为核心症状，与烦恼不同 烦恼： 有具体对象，对现实不满足，不适应 多回顾性、包括后悔 现实性,焦虑症（Anxiety disorder）,焦虑：Lewis（1967）： 一种情绪状态，害怕如惊恐或恐怖、提心吊胆 痛苦情绪（濒死感、失常感） 指向末来 危险实际不存在，与诱发因素不相称 伴躯体不适、精神
23、运动不安、植物功能紊乱,焦虑症（Anxiety disorder）,S.Freud： 客体性焦虑：恐惧。外界现实事件 神经症焦虑：原我。本能冲动 道德性焦虑：超我约束。耻感和罪感,焦虑症（Anxiety disorder）,与处境不相称的痛苦情绪体验：漂浮焦虑和无名焦虑没有明确的客观对象和具体而固定的观念内容的提心吊胆和恐惧。持续性或发作性。 有一种期待性的危险感，感到某种灾难降临，甚至有死亡的感受（“濒死感”）。担心自己会失去控制，可能突然昏倒或“发疯”。 70%的患者同时伴有抑郁症状，对目前、未来生活缺乏信心和乐趣。有时情绪激动，失去平衡，经常无故地发怒，与家人争吵，对什么事情都看不惯，不
24、满意。,焦虑症（Anxiety disorder）,有认识方面的障碍，对周围环境不能清晰地感知和认识，思维变得简单和模糊，整天专注于自己的健康状态，担心疾病再度发作。 精神运动性不安:坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安。,焦虑症（Anxiety disorder）,伴有身体不适感的植物神经功能障碍:常为早期症状。 在疾病进展期通常伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作变得困难不堪，无法胜任，如此症状反过来又加重患者的担忧和焦虑。 睡眠障碍：
25、失眠、早醒、梦魇等，而且严重和顽固。 此外，还可有消化功能紊乱症状等。 还有手抖、手指震颤或麻木感、阵发性潮红或冷感，月经不调、停经、性欲减退、尿意频急、头昏、眩晕、恐惧、晕厥发作等。,焦虑症（Anxiety disorder）,焦虑症是一种普遍的心理障碍，多数在中、青年期起病，女性比男性高一倍 流行病学研究表明城市人口中大约有4.1%到6.6%在他们的一生中会得焦虑症。 焦虑性神经症有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。,焦虑症（Anxiety disorder）,病因和发病机制 遗传：；多见于惊恐发作。 生化： 神经解剖： 生理： 心理：条件反射,惊恐障碍,惊恐障碍是以惊恐发作为原发
26、的和主要临床相的一种神经症类型。 惊恐发作，作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。 【诊断标准】 一、符合神经症的诊断标准。 二、一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一个月。,惊恐障碍,三、惊恐发作符合以下四项： 1.在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测； 2.两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状； 3.发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的植物神经症状，还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验； 4.
27、发作来得突然，10 分钟内达到高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。 四、排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。,广泛性焦虑,【诊断标准】 一、符合神经症的诊断标准。 二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项： 1. 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 2. 伴植物神经症状或运动性不安。 三、排除强迫症、恐怖症、疑病症等。,焦虑症（Anxiety disorder）,病程和预后,焦虑症（Anxiety disorder）,鉴别诊断 躯体疾病：二尖瓣脱垂、低血糖、嗜铬细胞瘤、甲亢、急性心肌梗塞等 精神分裂症、抑郁症 其他神
28、经症：恐惧症、 药物：咖啡因、苯丙胺 撤药反应,焦虑症（Anxiety disorder）,治疗原则： 避免贸然解释 真诚理解 建设性的行动 自我训练 惊恐障碍：药物治疗基础上心理治疗 广泛性焦虑 ：心理治疗基础上药物治疗,焦虑症（Anxiety disorder）,治疗 药物治疗 苯二氮卓类，如：佳乐定 丁螺环酮 SSRI 心理治疗：支持、行为、认知,强 迫 症 Obsessive compulsive disorder,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,Schneider（1926）主观上有受强迫的体验，病人无法把它排除掉，平静时认识到它是无意义的
29、Lewis认识到无意义，而非必要的思维与行为，主观上感到必须加以抵制，不包括习俗、仪式。病人感到是本人意志的产物，而非来自外力。,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,特点：1、思想或内在驱使是自己的，是 主观活动的产物，但有受强迫体验2、以意识抵抗，强迫与反强迫同 时出现3、有症状自知力,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,强迫症在精神科患者中占0.1%0.46%，在一般人口中约占0.05%。该病多在岁以前发病，女多于男，以脑力劳动者常见。 某些强烈的精神因素作为起病诱因 性格主观、任性、急躁、好胜、自制能力差，少数患
30、者具有精神薄弱性格，自幼胆小怕事、怕犯错误、对自己的能力缺乏信心，遇事十分谨慎，反复思想，事后不断嘀咕并多次检查，总希望达到尽善尽美。,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,病因和发病机制 遗传 生化： 神经解剖： 生理： 心理：强迫性格 固着退化孤立反向形成 条件反射,强迫人格,因内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑及过分谨慎 需很早就对所有的活动作出计划并不厌其烦 凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽略全局 经常被讨厌的思想或冲动困惑，但未达到强迫症的程度 过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣及人际关系 刻板和固执，要求别人按其规矩办事
31、因循守旧、墨守成规，缺乏表达温情的能力,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,分类 强迫思维：观念、怀疑、穷思竭虑、对立观念、回忆或表象、担心失控等 强迫行为：分屈从性与对抗性 屈从性：源于观念，检查、洗涤、核对 对抗性：计数和念无关词句,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,常见类型 洗涤者50%，女性占70%，行为治疗 检查者25%，男性占70%，行为治疗 无强迫动作25%,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,病程和预后 病程迁延不愈 症状波动恶化 功能损害严重,强 迫 症（Obs
32、essive compulsive disorder）,鉴别 游戏行为、仪式行为、程序、习惯 强迫人格 冲动 行为僵化脑器质性、老年 木僵强迫性缓慢 妄想,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,鉴别诊断 精神分裂症 抑郁症 恐惧症 强迫性人格障碍 其他：,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,治疗 原发性强迫症状治疗基本目标 继发性强迫动作治疗主要对象 生理紊乱 适应不良人格 并发症 社会功能,强 迫 症（Obsessive compulsive disorder）,基本原则：药物治疗结合心理治疗 药物治疗：氯丙咪嗪、 心
33、理治疗：认知行为治疗、森田治疗 外科治疗,恐惧症Phobic disorder,恐惧症（Phobic disorder）,对某些客体或处境有强烈恐惧，程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制,恐惧症（Phobic disorder）,回避 内心的现实情欲、错误、缺点、短处 客观的现实,恐惧症（Phobic disorder）,流行病学 1978年以前，我国并未将恐惧症列为独立的疾病单元，对本病未引起足够重视。上海市调查显示，恐惧性焦虑障碍占所有焦虑障碍的26，占咨询总数的39.1%,女性多于男性。目前尚缺乏全国性的大样
34、本、跨地区研究。 国外资料显示，广场恐惧的患病率女性3.8%,男性1.8%，女性显著高于男性；社交恐惧症女性9.1%，男性6.6%，两者之间无统计学上的差异，但在重症病例中，男性常见；特定的恐惧症女性13.2，男性4.4，差异显著。 发病高峰通常在20岁左右，40岁以后发病的则很少。,恐惧症（Phobic disorder）,病因和发病机制 遗传： .； 生化： 心理：条件反射,恐惧症（Phobic disorder）,精神分析理论认为，恐惧症源于童年期的性心理冲突，在成年后为避免性心理冲突的再现，通过置换的心理防御机制，以无关紧要的物体或情景象征性地取代引起心理冲突的主体。另外，恐惧症患者童
35、年时常显得害羞、胆怯，但大多数童年胆怯的人并不出现恐惧症；部分患者存在回避性人格障碍。个人对客体的认识水平与评价、生活经历等亦影响着疾病的发生与发展。,恐惧症（Phobic disorder）,场所恐惧 社交恐惧（社交焦虑） 单纯恐惧（物体恐惧） 学校恐惧、不洁恐惧均非恐惧症,社交恐惧症（社交焦虑恐惧症）,害怕对象主要： 社交场合（如在公共场合进食或讲话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等） 人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等） 常伴有自我评价低和害怕批评,社交焦虑症的亚型,广泛性社交恐怖，害怕各种社交和职业场合 非广泛性社交恐怖，只对2或3种
36、社交场合害怕,社交焦虑症的疾病负担（1）,慢性疾病，平均病程20年，自行缓解可能性小 高教育、起病年龄大、无合并其它精神疾病者缓解可能性大一些 起病于青少年期(首发11-15岁,80%在25岁前)。在社交、教育与职业发展阶段受影响。为此学习机会、社会技能锻炼机会减少、工作/学业能力与社交生活能力下降,社交焦虑症的负担（2）,患者女性多于男性（男：女=1：1.5-2.0) 未婚独身 文化程度低 社会阶层低及失业者居多 失业率高 功能损害 80%合并酒滥用和抑郁,影响患者就医的因素,缺乏信息，大众及医务人员不知道社交焦虑障碍是可以治疗的 认为只是害羞或是性格问题 每个人在社交或职业场合体验过一定程
37、度的焦虑,患者家属、朋友、甚至医生都认为是一般问题 对精神疾病的羞辱感 患者本身回避接触陌生人而不去看医生 并发的其它精神障碍可能会掩盖此病,社会焦虑障碍是如何发展的?,习得性焦虑,遗传因素,父母过度保护,父母排斥或批评,令人难堪或耻辱的特殊经历,儿时缺乏适应能力的锻炼,预期性焦虑,回避,Rosenbaum et al, 1994,社交焦虑症的演变: 恶性循环假说,病前人格特点,强迫、回避型人格障碍（或倾向）：内省、认真、仔细、追求完美、敏感、 在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、 难以接纳自己、渴望出众等。,社交焦虑症的治疗,治疗目的： 缓解对恐怖情境的害怕情绪和认知
38、 减轻期待性焦虑 减少恐怖性回避行为 减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状 改善患者的社会功能损害和生活质量 治疗并发的精神障碍,社交焦虑症的非药物治疗,社交技能训练(SST) 暴露疗法(EXP) 认知疗法(CT) 集体认知行为治疗 (CBGT),社交焦虑症的心理治疗（1）,社交技能训练 治疗师向患者介绍靶行为 着眼于言语及非言语性社交行为训练 提供训练程序 适时给以特别的反馈和社交强化 反复训练，直到能熟练运用,社交焦虑症的心理治疗（2）,集体认知行为治疗 综合治疗（暴露、认知重建、技能培训） 认知行为解释 进行鉴别、分析、技能培训，通过组合练习，对认知问题进行辩论 治疗时患者暴露于
39、能引起焦虑烦恼的情境中 指导患者控制适应不良性想法 布置家庭作业 指导在家庭作业前后进行常规认知重建应用,躯体形式障碍 Somatoform disorder,躯体形式障碍Somatoform disorder,Soma是指身体，而困扰着病人的问题起初看上去像身体障碍。然而，这类障碍的共同之处在于：找不到明确的医学依据来解释引起躯体主诉的原因。 DSM-列出了五种基本的躯体形式障碍： 疑病症、躯体化障碍、转换性障碍、疼痛障碍和躯体变形障碍。在每种障碍中，个体都是病理性地关注其身体的外表或功能。,躯体形式障碍Somatoform disorder,躯体形式障碍 确定可定义躯体形式障碍的特征，并对
40、疑病症的主要特征与疾病恐惧症和躯体化障碍作一鉴别。 描述转换性障碍中典型的感官、运动和内脏症状。,躯体形式障碍Somatoform disorder,在我们每个人身上可见到的正常的、常见的特质都能发展为扭曲的、陌生的、功能丧失的障碍 。 许多人即使自己事实上一点问题也没有，他们也会不断地去找医生。这本来并没有坏处，甚至可以拿来作为一些善意的笑话。 但是，有一些个体对他们的健康或者外表的关注会变得非常强烈，以致占据了他们的整个生活。,躯体形式障碍Somatoform disorder,临床分型与临床表现 根据ICD10分类标准，将躯体形式障碍分为： 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病障碍（包含
41、身体变形障碍、疑病症等） 躯体形式自主神经功能紊乱（包含心脏神经症、胃神经症、肠激惹综合症、心因性咳嗽、心因性尿频与排尿困难等） 持续性躯体形式疼痛障碍（包含心因性背痛与头痛、躯体形式疼痛障碍等） 其他躯体形式障碍（包含癔症、心因性斜颈等）,躯体化障碍summarization disorder,又称Briquet综合症，主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。 在转诊到精神科或心理科之前，大多数患者已有在综合性医院或其他专科医院反复就诊的经历，进行过多项检查，服用过多种药物，甚至进行过多次探查性手术，均未发现明显的器质性疾患，常有多个诊断，其医疗花费则显著高于同年龄对照组。,躯体化
42、障碍summarization disorder,患者症状可累及身体的任何系统或任何部位，较常见的是： 胃肠不适（疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐、饱胀） 皮肤症状（酸痛、刺痛、痒感、麻木感） 性功能障碍（性冷淡，阳痿，月经紊乱） 多部位多性质的疼痛等。,躯体化障碍summarization disorder,患者过分关心和担心自己的主观症状，往往有夸大，有时出现戏剧性变化。同时， 常伴有明显的抑郁、焦虑，甚至有自杀倾向，易形成药物依赖。 患者的社会功能、人际交往及家庭职能均有可能受损。 起病常在30岁以前，症状持续两年以上，慢性波动性病程，女性多于男性，预后不佳。,躯体化障碍summarizat
43、ion disorder,诊断要点： （1）发病有明显的心理社会因素； （2）躯体症状多种多样、变化多端，患者四处求治，检查结果阴性和医生的再三保证均不能消除患者的疑虑； （3）体检和实验室检查未发现器质性疾病的依据； （4）社会功能受损； （5）病程至少两年。,疑病症（Hypochondria）,疑病是症状，严重程度可分5级： （一）对身体、感觉过分觉察和注意 （二）轻微耽心疾病 （三）对病害怕、惶惶不安 （四）关于病的超价观念 （五）患病内容的妄想,疑病症（Hypochondria）病因,（一）素因 人格 患病经验 健康知识 患病行为模式 社会文化背景,疑病症（Hypochondria）病
44、因,（二）诱因 疾病：精神疾病、躯体疾病、周围人患病、周围人议论疾病 医源性 精神创伤,疑病症（Hypochondria）,诊断要点： （1）坚信患有一种或多种严重躯体疾病，反复检查，结果阴性或医生的合理解释不能消除其疑虑，片面寻求诊断； （2）社会功能明显受损； （3）病程至少三个月。,疑病症（Hypochondria）,在CCMD3中，对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑与先占观念（即躯体变形障碍）也归入此症中。ICD10将疑病症和躯体变形障碍归入疑病障碍 患者的疑病观念比较牢固，但达不到妄想的程度。患者常伴有明显的焦虑与抑郁，社会功能受损，致残率高，预后差,躯体变形障碍 （body dimo
45、rphic disorder,BDD）,常见于青少年或成年早期，患者过分关注和放大身体上尤其是面部的细微缺陷，坚信自己的外表如鼻子、嘴唇、皮肤皱纹、身高等存在严重缺陷，对媒体上的各种广告用品一一尝试，并常就诊于整形或美容外科，要求实行矫正手术。 医学干预往往难以纠正患者的先占观念，常伴有明显的抑郁情绪，患者感到自卑，甚至出现自杀倾向，有发展为精神病的风险，社会功能受损，预后不佳。国外有研究显示，在一般人群中， 715进行美容手术的人患有此症。新近研究认为，BDD可能属于强迫症谱系。,躯体变形障碍 （body dimorphic disorder,BDD）,诊断要点： （1）坚信自己的外表存在严
46、重缺陷（实际并无），医学干预难以奏效； （2）不断寻求矫正方法； （3）社会功能受损 。,躯体形式自主神经功能紊乱（somatoform autonomic dysfunction）,主要表现为受自主神经支配的器官、系统发生躯体障碍，常见于心血管系统、呼吸系统、胃肠道、泌尿系统等 表现为心悸、胸闷、心前区不适、呼吸困难或过度换气、嗳气、腹胀、呃逆、尿频、尿急、震颤、出汗、口干等。 在此基础上，伴有个体特异性主诉，如部位不定的疼痛、沉重感、紧束感、肿胀感、搅拌感、烧灼感。 反复医学检查均未发现器质性疾病依据，但患者坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统 ，对存在的心理冲突和人际困难避而不谈。,躯体
47、形式自主神经功能紊乱（somatoform autonomic dysfunction）,包括心脏神经症、心因性呃逆、胃神经症、心因性肠激惹综合征、过度换气、心因性尿频和排尿困难等障碍。 诊断要点： （1）明显的自主神经兴奋症状及个体特异性主诉； （2）反复就医，无器质性疾病依据。,持续性躯体形式疼痛障碍（persistent somatoform disorder）,主要表现为持久性、严重的疼痛，患者感到非常痛苦，但其疼痛的部位、性质、严重程度难以用生理过程或相关的躯体器质性疾病解释。 常见疼痛部位是：头面部、腰背部、盆腔等，身体其他任何部位皆可发生疼痛。疼痛的性质常为胀痛、钝痛、酸痛。,持
48、续性躯体形式疼痛障碍（persistent somatoform disorder）,情绪冲突或心理社会因素是导致疼痛发生的主要原因，患者有寻求注意的倾向，存在潜在的继发性获益，并由此强化症状，导致症状迁延不愈，常持续6个月以上。 患者反复求治，接受过多种药物或其他相关治疗，为明确病因甚至进行过手术探查，易形成药物依赖，同时伴有抑郁、焦虑等，社会功能受损。 发病年龄在3050岁，女性多见，有家族聚集倾向。,持续性躯体形式疼痛障碍（persistent somatoform disorder）,诊断要点： （1）持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释； （2）情感冲突或心理社会问
49、题直接导致疼痛的发生； （3）经检查未发现与主诉相应的躯体病变； （4）病程至少6个月。,躯体形式障碍Somatoform disorder,鉴别诊断 1躯体疾病 2焦虑症 3抑郁症 4诈病 诈病多发生 在监狱、工伤、交通事故及司法鉴定的过程中，当事人为获取一定的利益有目的、有意识地伪装疾病症状，需严加防范，密切观察。躯体形式障碍的患者其躯体不适是客观存在的，继发性获益受无意识支配，患者本人常意识不到这一点，是非自愿的。,躯体形式障碍Somatoform disorder,治疗（一）、躯体形式障碍的患者常首先辗转于各大综合性医院或基层医院，专科医生却很难遇到。所以增加基层医院、综合性医院各临床科室尤其是内科医生对该疾病的认识就显得相当重要，否则增加患者经济负担，不良的医源性暗示反而加重疾病，导致迁延不愈。（1）需要耐心倾听患者的主诉，同情、理解患者，及时发现可能存在的心理因素。（2）不盲目反复检查、治疗或手术，对于患者不合科学的要求需要作为医者的立场，让患者逐渐接受其疾病系心因性而非器质性。（3）建立互相信任的医患关系，尽快说服患者转诊到专科医院，以进一步完善治疗。,
