1、糖尿病非酮症高渗昏迷的护理查房,长沙市第八医院东院内一科,LOGO,概 念,高渗性非酮症性糖尿病昏迷，是糖尿病的严重急性合并症之一，特点为血糖极高而无明显的酮症酸中毒，脱水，血浆渗透压增高，进行性意识障碍，死亡率高。预后与病人年龄、病情轻重有关，更取决于及时诊断，得当处理。,特 点,一症状 多见于老年人，可无糖尿病史，诱发因素可为感染，静脉注射葡萄糖，使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。表现为口渴多饮多尿数日或数周，逐渐出现神经、精神症状如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷。,特 点,二体检发现： 神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。 三辅助检查： 高血糖
2、33.3mmol/L；有效血浆渗透压320moSm/L；粗略计算有效血浆渗透压=2(Na+K)+血糖，以LI/L为单位；尿酮体(-)或(+)-(+)。四. 并发症 常并发感染心力衰竭心律失常肾功能衰竭。,护理评估,病例介绍患者：李才春 性别：女年龄：74岁 出生地:湖南郴州职业：无既往史:高血压、脑积水 脑室腹腔分流术后现病史：因口干、多饮、多尿10年，发2热，神志不清3天8月23日11：30平车入院。,入院时概况,T39，P130次/分，R36次/分，BP120/70mmHg .腹型肥胖，神志呈浅昏迷，双瞳等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。唇绀，颈静脉无充盈，颈稍抗。双肺呼吸音稍低，右下肺可
3、闻及少量湿性罗音，心界临界位，心率130次/分。腹部膨隆，剑突下见一纵行长约6cm手术疤痕，腹软，肝脾于肋下未触及，肠鸣音稍低，双下肢不肿，四肢可见多个皮疹结节，左足趾2、3趾间可见少许血痂，尾骶部可见一大小约4*3cm压疮。,入院时的各项检查,血常规：WBC15.1*109/L N 0.9生化：K 3.87 Na 155mmol/L Bs 58.6mmol/L 心肌酶LDH(乳酸脱氢酶）266U/L Mb（肌红蛋白）1126.9ng/ml CK（肌酸激酶）921.4umol/l CKMb(心型肌酸激酶）34.8U/L 肌钙蛋白阳性。 肾功能 BUN(尿素氮）17.4MMOL/L Cr（肌酐）
4、176.6UMOL/L UA（尿酸）841.1UMOL/L 尿常规+10A：葡萄糖4+ 酮体+-,血气分析：PH7.31 心电图示窦速，ST-T改变，T波倒置 X线： 支气管炎CT: 脑积水侧脑室引流术后 右侧桥小脑角处钙化灶,入院后医嘱予以下病重，心电监测，Q1H监测血糖，导尿，降糖、抗炎、补液、护胃、伤口换药等对症处理。,住院期间概况,8月23日16:00患者心电监测突然显示心率上升至160次/分。心电图出诊考虑室上速，医嘱给予胺碘酮150mg静推后给予胺碘酮300mg静滴维持后心率逐渐下降至108次/分。复查K3.53mmol/L Na 162mmol/L 血糖下降至32.8mmol/L
5、 CO2CP16.5mmol/L。请麻醉科会诊行中心静脉置管，监测中心静脉压。,住院期间概况,8月24日尾骶部褥疮行清创术。监测血糖已逐渐至8.1-12.7mmol/L。已无明显发热。今复查血生化K6.35mmol/L CO2CP11.5mmo/L 高钾血症考虑与代谢性酸中毒有关，给予碳酸氢钠纠酸，葡萄糖酸钙静推解痉对症。,住院期间概况,8月25日患者神志较前有所改善，呼之能应。经处理后高钾血症有所好转。8月28日患者神志明显改善，呼之能应，能回答简单问题。停测中心静脉压。8月30日患者神志清楚，血糖波动于8-20mmol/L。生命体征平稳，停病重，心电监测。8月31日，经抗炎换药等对症处理，
6、褥疮已无明显红肿，亦无大量脓性分泌物。9月9日停中心静脉置管护理，停测血糖Q1h改为每天监测四次（早晨空腹喝三餐后2小时）。,治疗,抗炎：头孢哌酮他唑巴坦 氨苄西林氯唑西林活血化瘀：灯盏细辛 香丹护胃： 法莫替丁营养神经： 维生素B1+维生素B12降糖：门冬胰岛素30R纠酸：碳酸氢钠片,护理问题及诊断,一、体温过高：与呼吸道感染有关 二、水电解质紊乱：与糖尿病病人分泌胰岛素不足引起物质代谢紊乱有关 三、 排尿模式改变-留置导尿 ： 与糖尿病膀胱神经病变有关； 四、皮肤完整性受损：与尾骶部压疮、各种侵入性操作有关 五、低效型呼吸形态（深大呼吸） ：与喉头水肿，支气管痉挛有关 六、体液不足 ：与糖
7、尿病高渗状态有关； 七、自理缺陷（全部）：与意识障碍有关； 八、知识缺乏（饮食、疾病、用药等）：与信息来源有限有关 九、潜在并发症：1低血糖。2有感染的危险。,一、体温过高：与呼吸道感染有关,1、密切观察病人的体温变化趋势，测体温Q4h,必要时可随时测量。2、调节室内温度，开放空调将室温调节到2024使病人舒适。3、按医嘱给予物理降温：温水擦浴、冰敷、醇浴，并观察反应，半小时后复测体温。4、注意观察病人出汗情况，出汗后予以及时更换汗湿衣物及床单位，以免虚脱和受凉。5、病人清醒后鼓励其多饮水，（不能进食者给予鼻饲管注入），促进毒素排出，并遵医嘱行静脉补液，以维持水电解质平衡。6、予以口腔护理，每
8、天2次。7、安全护理：高热时，病人可出现烦躁不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人。,二、水电解质紊乱：与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关,1、遵医嘱给予快速大量静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。2、协助医生及时准确地抽取各种标本，并及时将结果报告医生。3、采用中心静脉置管，开通2条静脉通道，以保证降糖的小剂量胰岛素输液与其它普通药能按医嘱及时输入体内。4、密切观察并记录患者的出入水量，入量主要是输液量，出量有尿量、患者出汗所丢失的水分，为补液提供依据。5、按医嘱监测中心静脉压Q4h，并及时报告结果，为补液提供依据。6、病情许可时，协助病人进
9、食以补充各种营养成分。7、遵医嘱监测神志及生命体征Q2h，有异常情况应及时报告医生，并做好抢救配合。,三、排尿模式改变-留置导尿 与糖尿病膀胱神经病变有关,无菌导尿,暂时保留尿管.遵医嘱给予庆大霉素8万U+0.9%生理盐水500ml膀胱冲洗bid,头孢哌酮他唑巴坦1g静脉滴注 Bid 氨苄西林率唑西林2g静脉滴注Bid抗感染。每日进行腹部按摩,顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；同时刺激大腿内侧，每隔4小时放尿1次；营养神经药物的应用:维生素B1 100mg+维生素B12 500ug,im,qd.可促进神经纤维的再生,提高其兴奋性,修复被损伤的神经组织.并可改善神经组织营养,调节神经生理活动
10、.教会家属对护理方法的配合.评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。,四、皮肤完整性受损：与尾骶部压疮、各种侵入性操作有关,1、仔细观察评估患者全身皮肤受损情况， 并及时做好记录。2、破损局部换药每天一次，严格无菌操作，有污染重新换药处理。3、定时协助病人翻身，23小时一次，并避免拖、抓等动作。4、骨突处垫软枕、三角垫，尾骶部垫气垫圈，以免发生新的压疮和原有压疮破损加重。5、及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单位，保持干净整洁、无渣屑，以免发生新的压疮。6、为病人修剪指甲，躁动不安时用约束带固定病人，防止
11、抓破皮肤。7、注意中心静脉置管周围皮肤的含量，及时更换被汗湿的敷料。,五、低效型呼吸形态（深大呼吸） 与喉头水肿，支气管痉挛有关,将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.迅速建立静脉通路,遵医嘱给予0.9%生理盐水加胰岛素快速静点,胰岛素用量4U/h,至血糖降至16.9mmol/L以下改5%葡萄糖水,充分补液,纠正脱水.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.每2小时测血糖、血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。每2
12、小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。,六、体液不足 与糖尿病高渗、发热汗多，病人暂时不能进食有关,1、及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24小时出入量。2、按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。3、病人清醒后鼓励其多饮水，不能自行进食时指导并协助家属多喂水。4、开通2条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行。5、调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分的丢失导致体液不足的情况加重。,七、自理缺陷（全部）与意识障碍有关；,1.加强巡视，协助患者完成日常生活活动。a进食护理:昏迷患者可给予鼻饲。神志清楚
13、者可给予喂食，根据病情采取合适的体位，一般取仰卧位，床头稍抬高，头偏向一侧。喂食速度要慢、量要少，让患者充分咀嚼。嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洗口腔、做好口腔护理。b 穿衣护理：卧床患者应选择宽松肥大的衣服。穿裤子时应抬高患者臀部，避免硬扯，以防擦伤皮肤。保持衣着清洁干燥，出汗或尿湿时及时更换，更衣时注意保暖，以免受凉感冒。c留置尿管的患者要定时开放，以利膀胱功能恢复。为患者提供便器和方便的条件。鼓励患者摄入足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。d个人卫生护理：做好晨、晚间卫生护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背和会阴冲洗等。及时更换内衣裤，操作中应注意防寒保暖。,八、知识缺乏（饮
14、食、疾病、用药等）与信息来源有限有关；,1向患者及家属讲解糖尿病的有关知识.说明糖尿病是一种慢性而需要长期治疗的疾病，能通过控制饮食、适当运动、使用降糖药得到控制，患者及家属都要消除顾虑，树立信心，学习有关糖尿病的知识，对患者大有益处。2.解释严格控制饮食的重要性，指导患者进行饮食疗法；每日定时定量进餐。3.教会患者及家属测血糖，胰岛素笔的使用及注射方法及部位与饮食量、降糖药剂量的调整方法。4.告知患者及家属低血糖的症状及处理方法。5.指导患者保持全身和局部皮肤清洁，防止损伤，预防感染。6.定期复查，当有并发症时及时就医。,九 潜在并发症（一）低血糖：与持续胰岛素滴入、患者饮食不能很好配合有关
15、,1 小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴速，当血糖13.9mmolL 时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。2 按医嘱监测电脑血糖Q1h，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹和三餐后2小时），并将结果及时汇报给值班医生。3 密切观察病情，当患者电脑血糖低于3.9mmolL、并出现大汗淋漓或四肢噘冷、心悸、躁动不安等表现时，应立即报告医生，积极配合处理。4 向患者家属解释发生低血糖的原因、表现以及应急处理办法，取得他们的配合。5 使用诺和30R特充降糖时，注射后5分钟就应进食，以免发生低血糖。,（二）、潜在并发症 有感染的危险 与留置尿管、股静脉置管、长
16、期卧床、尾骶部压疮有关,1、严格执行无菌操作技术。2、向患者家属讲解导致感染发生的危险因素，减少探陪人数，指导家属掌握预防感染的措施。3、严格观察与感染相关的早期征象，监测体温Q4h。4、加强各种管道的护理。5、按医嘱使用抗生素。,护士长补充,一、潜在并发症 有受伤的危险二、潜在并发症 心律失常三、潜在并发症 营养失调四、管道的护理,潜在并发症：有受伤的危险与患者意识不清有关,1、设专人守护，床旁加床栏，防止发生坠床的危险2、修剪指（址）甲，防止抓伤，患者躁动时四肢用约束带固定。3、糖尿病患者感觉迟钝，进行降温处理时要防止损伤皮肤。4、协助患者翻身时，避免抓、拖、推等动作，以保护患者免受伤害。
17、,潜在并发症：心律失常 与糖尿病大血管病变及物质代谢紊乱有关,1、心电监护仪监测生命体征Q2h，及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率心率，心悸、胸痛、晕厥、低血压。2、及时发现与识别常见心律失常的心电图形。3、准备好急救药物及设备。4、严重心律失常应及时报告医生给予处理。5、按医嘱给予氧气吸入。6、配合医生正确采取血标本，定时抽血化验电解质和血气分析。,潜在并发症：营养失调：低于机体需要量 与进食不足、代谢紊乱、高热有关,1、正确评估患者的营养状况，将评估结果告诉其家属，并与家属一起讨论发生营养不足的原因。2、向家属讲解合理饮食对糖尿病患者的重要性，取得配合。3、了解患者以往的饮食习惯，尽
18、量选择适合患者口味的食物。4、为病人提供洁净、清新的就餐环境，去除床单位的血渍、排泄物、分泌物等。5、病情许可时协助病人坐起或抬高床头取半坐位，进餐后不要立即平卧。6、鼓励家属为病人喂食少量多餐。7、设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。,股静脉置管的护理,1、消毒与固定 用无菌透明贴膜固定，可有效防止导管移位、扭曲、受压或脱出，是患者感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致导管接头脱落甚至导管的脱出。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染应立即更换，同时用絡和碘或75%
19、的酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。2 预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，餐发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个部位，进行妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断。3 导管的护理 对静脉输液管道，24小时要更换，观察液体滴注是否通畅，管道有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，对接头处使用的三通阀和肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的。对接头处的各项操作如更换输液管、给药时应严格无菌操作，防止医源性感染发生。在输注静脉
20、高营养液时，输液过程中要加强巡视，输液完毕后，用生理盐水冲洗管腔或更换新的输液管后，再输入其他液体。,固定与,出院指导,1、继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜。2、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。3、按医嘱继续使用胰岛素笔，餐前注射，并观察不良反应。 4、预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行肢体活动锻炼，增强体质。5、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。6、随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外。7、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。 8、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。9、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。,谢谢大家！,
