1、糖尿病患者的管理,重医附一院内分泌科龚莉琳,概述,医疗团队的治疗和护理。包括：医生、护士、营养师、药剂师、精神科专家。要求协作性和整体性。患者扮演积极的角色。,概述,目的：成为患者与家人、医生与团队其他成员间的纽带；提供方法和技术，使患者获得教育和解决问题的技巧。拟定的治疗目标和方法，患者和医护人员均认同。方案应个体化。,血糖控制,评估方法：血糖自我监测（SMBG）间隙血糖：持续血糖监测（CGM）糖化血红蛋白（A1C）,血糖控制： SMBG,方法：每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者：3次/日；胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗者：可指导治疗，但频次和时间未定。餐后血糖检测是必要的。,血糖控制： S
2、MBG,教育患者正确使用SMBG技术。教育患者根据检测结果调整饮食、运动或药物治疗，达到血糖控制目的。,血糖控制： CGM,适用人群：1型糖尿病（25岁）：结合强化胰岛素治疗低血糖：未察觉或频发患者，补充SMBG儿童、青少年：有作用，无确切支持证据需要与SMBG校准,血糖控制： A1C,血糖将要达标或控制平稳者： 2次/年治疗方案变化或血糖控制不良者： 1次/季度必要时实时监测AIC,血糖控制： 目标,总体目标空腹血糖：7mmol/L餐后血糖：10mmol/LA1C：7%,血糖控制： 目标,病程短、预期寿命长、无严重CVD并发症者：空腹血糖：6mmol/L餐后血糖：8mmol/LA1C：6-6
3、.5%在不发生严重低血糖及其他治疗副作用情况下,血糖控制： 目标,严重低血糖病史、预期寿命短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病、严格治疗不能达标的长病程者：空腹血糖：7-9mmol/L作用餐后血糖：10-12mmol/LA1C：7.5-8%,医学营养治疗（MNT）,个体化原则；监测碳水化合物的摄入量；饱和脂肪酸摄入量总能量的7%，减少反式脂肪酸的摄入；,医学营养治疗（MNT）,糖醇和非营养性甜味剂可选用限酒不推荐常规补充抗氧化剂：如VitE、 VitC和胡萝卜素,体力活动,要求：每周至少150分钟中等强度的有氧运动（达到最大心率的50-70%）；如无禁忌，每周3次肌肉力量锻炼。大于6
4、5岁或残疾者：尽量做到上述要求，如不能，应尽量活动。凭临床经验进行CAD的评估,体力活动：血糖控制不佳时,高血糖：出现酮症时，应避免高强度锻炼；无酮症，感觉良好，照常锻炼。,体力活动：血糖控制不佳时,低血糖：使用胰岛素或胰岛素促泌剂者，运动前血糖5.6mmol/L时，补充碳水化合物；非胰岛素或胰岛素促泌剂使用者，不需预防措施。,体力活动：存在并发症时,视网膜病变： PDR和NPDR者，禁忌高强度有氧运动或力量训练。蛋白尿和肾脏病变： 无特殊限制,体力活动：存在并发症时,外周神经病变：穿适宜的鞋子，每天检查足部；严重病变者，无负重运动。自主神经病变： 进行高强度活动前，进行心血管检查。,药物治疗
5、：口服药物,按规定时间服药：磺脲类药：餐前半小时甚至1小时服用。餐时促胰岛素分泌剂：餐前10分钟或餐前立即服用。糖苷酶抑制剂：每餐时服用（吃第一口饭时)。双胍类：餐后或餐中服用。事先向患者交代药物副作用，使其配合治疗。,药物治疗：胰岛素,使患者正确认识胰岛素：胰岛素人体胰岛B细胞分泌的机体中唯一的一种降糖激素；不会抑制胰岛素分泌，反而使B细胞得到休息，从而改善B细胞分泌功能；B细胞功能减退明显时，不能分泌足够的胰岛素，必须外源性补充；,药物治疗：胰岛素,使患者正确认识胰岛素：绝不会成瘾；在需要胰岛素治疗时千万不能迟疑；否则高血糖引发的长期危害无法弥补。,药物治疗：胰岛素,教会患者注射胰岛素，掌
6、握计算单位、注射部位及注射后观察；开始时应在护理人员监督下进行胰岛素注射，在患者完全掌握方法和要领后，再由患者自己注射；自己汪射不便时，可由家人注射。,药物治疗：,血糖正常后，随意停药风险大；糖尿病治疗，不要紧跟广告走；中医药治疗，客观对待要理智；选择保健品，治疗不能唱主角；老药和新药，适合病情才有效。,低血糖：定义,低血糖：血糖4.4mmol/L（糖尿病患者）严重低血糖：患者需要另一人协助，无法口服碳水化合物进行治疗或意识丧失。,低血糖：处理,意识清楚者：首选葡萄糖（15-20g）；或其他含葡萄糖的碳水化合物。严重低血糖者可注射胰岛血糖素。治疗15分钟后检测血糖，仍为低血糖，重复上述治疗。,
7、低血糖：预防,教会患者平衡胰岛素、碳水化合物摄入和运动锻炼的关系是必须的措施。未察觉低血糖或严重低血糖者，应降低血糖控制目标，避免几周内再次发生低血糖。,并发症：心血管疾病,一、高血压/血压控制每次常规随访时均应测血压；若诊断“高血压病”，则应治疗；控制目标：130/80mmHg,并发症：心血管疾病,高血压治疗方案：生活方式干预：低钠饮食（1500mg/日）减轻体重增加水果蔬菜和低脂乳制品的摄入避免过度摄入酒精增加体力活动规律服用降压药物,并发症：心血管疾病,二、血脂紊乱/血脂管理：筛查：每年一次；生活方式的调整；他汀类药物治疗；目标：LDL-c2.6mmol/L。,并发症：心血管疾病,三、抗
8、血小板药物四、戒烟：所有糖尿病患者五、冠心病筛查和治疗,并发症：肾脏疾病,优化血糖、血压控制，减少或延缓肾病进展；筛查：5年病程以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者，从诊断时开始每年1次蛋白尿筛查；所有成人糖尿病，每年1次血肌酐检查。,并发症：视网膜病变,优化血糖、血压控制，减少或延缓视网膜病变的进展；筛查：1型糖尿病患病5年后、2型糖尿病确诊时，进行综合眼科检查；1型和2型糖尿病患者，后续每年1次综合眼科检查。,并发症：神经病变,所有糖尿病患者在诊断时均应采用简单的临床检测手段进行周围神经病变筛查；2型糖尿病确诊时和1型糖尿病患病5年后，进行心血管自主神经病变的评估。,并发症：足部护理,每年
9、1次足部检查： 包括：足背动脉搏动、保护性感觉丧失（针刺觉、振动觉和踝反射等）；足部自我保健：宽大舒适的鞋子、避免烫伤、勿用利器修脚等。,糖尿病人围手术期管理,手术与糖尿病,许多与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件。术前应对健康状况和血糖控制做全面评估。围手术期保持良好的血糖控制。,术前管理,手术时机的选择：术前尽量使血糖控制在6.010.0mmol/L。若HbA1c9%，或FPG10.0mmol/L，或2hPG13.0mmol/L，非急诊手术应推迟。并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变。,手术日的处理
10、,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗：手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者：手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,手术日的处理,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖1次血糖应控制在6.1-10mmol/L应监测尿酮体,术后管理,尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估。,
