1、. .医 疗 机 构 感 染 预 防 与 控 制 基 本 制 度（ 试 行 ）感 染 预 防 与 控 制 （ 以 下 简 称 感 控 ） 是 医 疗 管 理 的 重 要 内 容 .做 好 感 控 工 作 对保 障 医 疗 质 量 与 医 疗 安 全 具 有 重 要 意 义 。 为 进 一 步 落 实 相 关 法 律 法 规 、 规 章 制 度 和规 范 性 文 件 等 要 求 .指 导 医 疗 机 构 开 展 感 控 工 作 .提 高 感 控 水 平 .制 定 感 控 基 本 制 度 。本 制 度 是 各 级 各 类 医 疗 机 构 必 须 遵 守 和 严 格 执 行 的 基 本 要 求 .具
2、 有 “底 线 性 ”、“强 制 性 ”。一 、 感 控 分 级 管 理 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 指 导 和 规 范 医 疗 机 构 建 立 层 级 合 理 、 专 兼 结 合 、 分 工 明 确 、运 转 高 效 的 感 控 分 级 管 理 组 织 体 系 .并 有 效 开 展 感 控 工 作 的 规 范 性 要 求 。感 控 分 级 管 理 组 织 体 系 的 各 层 级 主 体 包 括 ： 医 院 感 控 委 员 会 、 感 控 管 理 部 门 、临 床 与 医 技 科 室 感 控 管 理 小 组 .以 及 感 控 专 （ 兼 ） 职 人 员 等 。感 控 涉 及 的 相 关
3、职 能 部 门 包 括 但 不 限 于 医 务 、 药 学 、 护 理 、 信 息 、 总 务 后 勤 、医 学 装 备 、 质 量 控 制 .以 及 教 学 科 研 等 管 理 部 门 ； 涉 及 的 临 床 与 医 技 科 室 包 括 全 部临 床 学 科 、 专 业 .并 覆 盖 各 学 科 、 专 业 所 设 立 的 门 （ 急 ） 诊 、 病 区 和 检 查 治 疗 区 域等 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 按 规 定 建 立 感 控 组 织 体 系 .结 合 本 机 构 规 模 和 诊 疗 活 动 实 际 .配 置 数 量 充足 、 结 构 合 理 的 感 控 专 兼 职 人
4、员 。2 明 确 感 控 组 织 体 系 的 管 理 层 级 与 责 任 主 体 。 管 理 层 级 有 “医 疗 机 构 、 感控 管 理 部 门 和 临 床 科 室 ”三 级 管 理 和 “医 疗 机 构 、 临 床 科 室 ”二 级 管 理 两 种 基 本模 式 .后 者 主 要 适 用 于 依 规 定 不 需 要 设 置 独 立 感 控 管 理 部 门 的 医 疗 机 构 。 采 用 二 级 管理 模 式 的 医 疗 机 构 应 当 设 置 专 （ 兼 ） 职 感 控 管 理 岗 位 。3 明 确 管 理 体 系 中 各 层 级 、 各 部 门 及 其 内 设 岗 位 的 感 控 职
5、责 ； 明 确 各 层 级内 部 、 外 部 沟 通 协 作 机 制 。4 教 育 引 导 全 体 工 作 人 员 践 行 “人 人 都 是 感 控 实 践 者 ”的 理 念 .将 感 控 理 念和 要 求 融 入 到 诊 疗 活 动 全 过 程 、 全 环 节 、 全 要 素 之 中 。. .5 规 范 预 检 分 诊 工 作 .落 实 医 疗 机 构 内 传 染 病 防 控 措 施 。 将 发 热 伴 有 呼 吸 道 、消 化 道 感 染 症 状 .以 及 其 他 季 节 流 行 性 感 染 疾 病 症 状 、 体 征 的 就 诊 者 纳 入 医 疗 机 构预 检 分 诊 管 理 ； 将
6、基 于 特 定 病 种 、 操 作 和 技 术 等 的 感 染 防 控 核 心 措 施 纳 入 重 点 病 种临 床 路 径 管 理 和 医 疗 质 量 安 全 管 理 ； 参 与 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 与 管 理 。二 、 感 控 监 测 及 报 告 管 理 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 根 据 感 控 工 作 需 要 .对 健 康 保 健 相 关 感 染 的 发 生 、分 布 及 其 影 响 因 素 等 数 据 信 息 开 展 收 集 、 分 析 、 反 馈 .以 及 依 法 依 规 上 报 等 活 动 的规 范 性 要 求 。（ 二 ） 基 本 要
7、求 。1 制 订 并 实 施 可 行 的 健 康 保 健 相 关 感 染 监 测 与 报 告 管 理 规 定 .主 要 内 容 包 括但 不 限 于 ： 监 测 的 类 型 、 指 标 、 方 法 以 及 监 测 结 果 的 反 馈 等 ； 明 确 监 测 责 任 主 体 、参 与 主 体 及 其 各 自 职 责 ； 强 化 临 床 一 线 医 务 人 员 履 行 健 康 保 健 相 关 感 染 监 测 与 报 告义 务 第 一 责 任 人 的 主 体 责 任 。2 为 开 展 健 康 保 健 相 关 感 染 监 测 提 供 物 资 、 人 员 和 经 费 等 方 面 的 保 障 ； 积极 稳
8、 妥 地 推 动 信 息 化 监 测 工 作 .并 将 健 康 保 健 相 关 感 染 的 监 测 质 量 、 结 果 评 价 及 数据 利 用 等 纳 入 医 疗 质 量 安 全 管 理 考 核 体 系 。3 加 强 对 健 康 保 健 相 关 感 染 监 测 制 度 执 行 情 况 的 监 管 .并 进 行 持 续 质 量 改 进及 效 果 评 价 。4 完 善 健 康 保 健 相 关 感 染 监 测 多 主 体 协 调 联 动 机 制 和 信 息 共 享 反 馈 机 制 .确保 监 测 工 作 顺 利 开 展 .监 测 结 果 能 够 有 效 应 用 于 医 疗 质 量 安 全 持 续
9、改 进 的 实 践 。三 、 感 控 标 准 预 防 措 施 执 行 管 理 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 中 各 相 关 主 体 自 觉 、 有 效 、 规 范 地 执 行 感 控 标 准 预防 措 施 的 规 范 性 要 求 。（ 二 ） 基 本 内 容 。 标 准 预 防 主 要 包 括 手 卫 生 、 隔 离 、 环 境 清 洁 消 毒 、 诊 疗 器械 /物 品 清 洗 消 毒 与 灭 菌 、 安 全 注 射 等 措 施 。 医 疗 机 构 应 当 加 强 资 源 配 置 与 经 费 投 入 .以保 障 感 控 标 准 预 防 措 施 的 落 实 ； 不 得 以
10、控 制 成 本 和 支 出 为 由 .挤 占 、 削 减 费 用 .影响 标 准 预 防 措 施 的 落 实 。1 手 卫 生 。. .（ 1） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 依 据 标 准 预 防 的 规 定 和 诊 疗 活 动 的 需 要 .合 理 配 置 手 卫 生 设 施 、 持 续 推 动 和 优 化 手 卫 生 实 践 的 规 范 性 要 求 。（ 2） 基 本 要 求 。 根 据 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 等 标 准 和 规 范 的 要 求 .制 订 符 合 本 机 构 实 际的 手 卫 生 制 度 .全 面 推 动 手 卫 生 的 实 施 。 指
11、 定 相 关 部 门 负 责 手 卫 生 的 宣 传 教 育 、 培 训 、 实 施 、 监 测 和 考 核 等 工 作 ； 定期 开 展 覆 盖 全 体 医 务 人 员 的 手 卫 生 宣 传 、 教 育 和 培 训 .并 对 培 训 效 果 进 行 考 核 。 临床 科 室 是 手 卫 生 执 行 的 主 体 部 门 .日 常 实 施 自 查 与 监 督 管 理 。 根 据 不 同 部 门 和 专 业 实 施 手 卫 生 的 需 要 .为 其 配 备 设 置 规 范 、 数 量 足 够 、使 用 方 便 的 手 卫 生 设 备 设 施 .包 括 但 不 限 于 ： 流 动 水 洗 手 设
12、施 、 洗 手 池 、 洗 手 液 、干 手 设 施 、 速 干 手 消 毒 液 .以 及 手 卫 生 流 程 图 等 。 重 点 部 门 、 区 域 和 部 位 应 当 配 备非 手 触 式 水 龙 头 。 建 立 并 实 施 科 学 规 范 的 手 卫 生 监 测 、 评 估 、 干 预 和 反 馈 机 制 .不 断 提 升 医务 人 员 手 卫 生 知 识 知 晓 率 、 手 卫 生 依 从 性 和 正 确 率 。2 隔 离 。（ 1） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 针 对 诊 疗 过 程 中 出 现 或 者 可 能 出 现 的 感 染传 播 风 险 .依 法 、
13、规 范 地 设 立 有 效 屏 障 的 规 范 性 要 求 。隔 离 对 象 分 为 两 类 ： 一 类 是 具 有 明 确 或 可 能 的 感 染 传 播 能 力 的 人 员 .对 其 按照 感 染 源 进 行 隔 离 ； 另 一 类 是 具 有 获 得 感 染 可 能 的 高 风 险 目 标 人 员 .对 其 进 行 保 护性 隔 离 。 隔 离 屏 障 包 括 物 理 屏 障 和 行 为 屏 障 。 物 理 屏 障 以 实 现 空 间 分 隔 为 基 本 手 段 .行为 屏 障 以 规 范 诊 疗 活 动 和 实 施 标 准 预 防 为 重 点 。（ 2） 基 本 要 求 。 根 据 感
14、 染 性 疾 病 的 传 播 途 径 及 特 点 .制 订 并 实 施 本 机 构 的 隔 离 措 施 管 理 规 定 。 对 需 要 实 施 隔 离 措 施 的 患 者 .应 当 采 取 单 间 隔 离 或 同 类 患 者 集 中 隔 离 的 方 式 ；对 医 务 人 员 加 强 隔 离 技 术 培 训 ； 为 隔 离 患 者 和 相 关 医 务 人 员 提 供 必 要 的 个 人 防 护 用品 ； 隔 离 患 者 所 用 诊 疗 物 品 应 当 专 人 专 用 （ 听 诊 器 、 血 压 计 、 体 温 计 等 ） 。 在 严 格 标 准 预 防 的 基 础 上 .按 照 疾 病 传 播
15、途 径 和 防 控 级 别 实 施 针 对 性 隔 离 措施 。. . 加 强 对 隔 离 患 者 的 探 视 、 陪 护 人 员 的 感 控 知 识 宣 教 与 管 理 .指 导 和 监 督 探视 、 陪 护 人 员 根 据 患 者 感 染 情 况 选 用 合 适 的 个 人 防 护 用 品 。 对 隔 离 措 施 执 行 情 况 进 行 督 查 、 反 馈 .并 加 以 持 续 质 量 改 进 。3 环 境 清 洁 消 毒 。（ 1） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 其 工 作 人 员 对 诊 疗 区 域 的 空 气 、 环 境 和 物 体 （ 包 括诊 疗 器 械 、 医 疗 设 备
16、 、 床 单 元 等 ） 表 面 .以 及 地 面 等 实 施 清 洁 消 毒 或 新 风 管 理 .以防 控 与 环 境 相 关 感 染 的 发 生 和 传 播 的 规 范 性 要 求 。（ 2） 基 本 要 求 。 确 定 实 施 环 境 物 表 清 洁 消 毒 的 主 体 部 门 及 监 管 部 门 .明 确 各 部 门 及 相 关 岗位 人 员 的 职 责 。 确 定 不 同 风 险 区 域 环 境 物 表 清 洁 消 毒 的 基 本 规 范 、 标 准 操 作 流 程 和 监 督 检 查的 规 定 .并 开 展 相 关 培 训 。 规 范 开 展 针 对 诊 疗 环 境 物 表 清
17、洁 消 毒 过 程 及 效 果 的 监 测 。 制 订 并 严 格 执 行 感 染 暴 发 （ 疑 似 暴 发 ） 后 的 环 境 清 洁 消 毒 规 定 与 床 单 元 终 末处 置 流 程 。 明 确 对 空 调 通 风 系 统 、 空 气 净 化 系 统 与 医 疗 用 水 实 施 清 洁 消 毒 、 新 风 管 理 和进 行 监 管 的 主 体 部 门 及 其 职 责 .制 订 并 执 行 操 作 规 程 及 监 测 程 序 。4 诊 疗 器 械 /物 品 清 洗 消 毒 和 /或 灭 菌 。（ 1） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 对 临 床 使 用 的 诊 疗 器 械 和 物 品
18、正 确 地 实 施 清 洁 消 毒 和/或 灭 菌 处 置 的 规 范 性 要 求 。（ 2） 基 本 要 求 。 根 据 所 使 用 可 复 用 诊 疗 器 械 /物 品 的 感 染 风 险 分 级 .选 择 适 宜 的 消 毒 灭 菌 再处 理 方 式 .包 括 但 不 限 于 ： 各 种 形 式 的 清 洁 、 低 水 平 消 毒 、 中 水 平 消 毒 、 高 水 平 消毒 和 /或 灭 菌 等 ； 相 关 操 作 人 员 应 当 做 好 职 业 防 护 。 在 实 施 消 毒 灭 菌 处 置 前 应 当 对 污 染 的 器 械 /物 品 进 行 彻 底 清 洗 。 但 针 对 被朊
19、病 毒 、 气 性 坏 疽 及 突 发 不 明 原 因 传 染 病 病 原 体 污 染 的 诊 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 .在灭 菌 处 置 前 应 当 先 消 毒 。 建 立 针 对 内 镜 、 外 来 器 械 、 植 入 物 等 的 清 洗 消 毒 灭 菌 管 理 规 范 和 相 应 标 准 操作 规 程 .做 好 清 洗 消 毒 灭 菌 质 量 监 测 和 反 馈 。. . 诊 疗 活 动 中 使 用 的 一 次 性 使 用 诊 疗 器 械 /物 品 符 合 使 用 管 理 规 定 .在 有 效 期内 使 用 且 不 得 重 复 使 用 。 医 疗 机 构 使 用 的 消 毒
20、灭 菌 产 品 应 当 符 合 相 应 生 产 与 使 用 管 理 规 定 .按 照 批准 使 用 的 范 围 、 方 法 和 注 意 事 项 使 用 。 器 械 /物 品 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 程 序 符 合 标 准 或 技 术 规 范 的 规 定 .做 好 过 程 和结 果 监 测 .建 立 并 执 行 质 量 追 溯 机 制 和 相 应 的 应 急 预 案 。 医 疗 机 构 对 经 清 洗 消 毒 灭菌 的 器 械 /物 品 应 当 采 取 集 中 供 应 的 管 理 方 式 。5 安 全 注 射 。（ 1） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 在 诊 疗 活
21、 动 中 .为 有 效 防 范 因 注 射 导 致 的感 染 风 险 所 采 取 的 .对 接 受 注 射 者 无 害 、 使 实 施 注 射 操 作 的 医 务 人 员 不 暴 露 于 可 避免 的 风 险 .以 及 注 射 后 医 疗 废 物 不 对 环 境 和 他 人 造 成 危 害 的 临 床 注 射 活 动 的 规 范 性要 求 。（ 2） 基 本 要 求 。 制 订 并 实 施 安 全 注 射 技 术 规 范 和 操 作 流 程 ； 明 确 负 责 安 全 注 射 管 理 的 责 任 部门 和 感 控 部 门 或 人 员 的 监 督 指 导 责 任 ； 加 强 对 医 务 人 员
22、的 安 全 注 射 相 关 知 识 与 技 能培 训 ； 严 格 实 施 无 菌 技 术 操 作 。 诊 疗 活 动 中 使 用 的 一 次 性 使 用 注 射 用 具 应 当 一 人 一 针 一 管 一 用 一 废 弃 ； 使 用的 可 复 用 注 射 用 具 应 当 一 人 一 针 一 管 一 用 一 清 洗 灭 菌 ； 杜 绝 注 射 用 具 及 注 射 药 品 的共 用 、 复 用 等 不 规 范 使 用 。 加 强 对 注 射 前 准 备 、 实 施 注 射 操 作 和 注 射 操 作 完 成 后 医 疗 废 物 处 置 等 的 全 过程 风 险 管 理 、 监 测 与 控 制 .强
23、 化 对 注 射 全 过 程 中 各 相 关 操 作 者 行 为 的 监 督 管 理 。 提 供 数 量 充 足 、 符 合 规 范 的 个 人 防 护 用 品 和 锐 （ 利 ） 器 盒 ； 指 导 、 监 督 医 务人 员 和 相 关 工 作 人 员 正 确 处 置 使 用 后 的 注 射 器 具 。四 、 感 控 风 险 评 估 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 针 对 感 控 风 险 开 展 的 综 合 分 析 、 评 价 、预 判 、 筛 查 和 干 预 等 活 动 ,从 而 降 低 感 染 发 生 风 险 的 规 范 性 要 求 。 感 控 风
24、险 评 估 种类 主 要 包 括 病 例 风 险 评 估 、 病 种 风 险 评 估 、 部 门 （ 科 室 ） 风 险 评 估 、 机 构 风 险 评 估 .以 及 感 染 聚 集 、 流 行 和 暴 发 等 的 风 险 评 估 。（ 二 ） 基 本 要 求 。. .1 医 疗 机 构 及 其 科 室 、 部 门 应 当 根 据 所 开 展 诊 疗 活 动 的 特 点 .定 期 开 展 感 控风 险 评 估 。2 明 确 影 响 本 机 构 感 控 的 主 要 风 险 因 素 和 优 先 干 预 次 序 。3 根 据 风 险 评 估 结 果 .合 理 设 定 或 调 整 干 预 目 标 和
25、策 略 .采 取 基 于 循 证 证据 的 干 预 措 施 。4 建 立 并 实 施 根 据 风 险 评 估 结 果 开 展 感 染 高 危 人 员 筛 查 的 工 作 机 制 。五 、 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 与 控 制 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 为 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 引 发 的 感 染 及 其 传 播 .根据 本 机 构 多 重 耐 药 菌 流 行 趋 势 和 特 点 开 展 的 监 测 、 预 防 与 控 制 等 活 动 的 规 范 性 要 求 。目 前 要 求 纳 入 目 标 防 控 的 多 重 耐 药 菌 包 括 但 不 限
26、于 ： 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄球 菌 （ MRSA） 、 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE） 、 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 肠 杆 菌 科 细 菌（ CRE） 、 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ CR-AB） 和 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药物 铜 绿 假 单 胞 菌 （ CR-PA） 等 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 制 订 并 落 实 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 与 控 制 规 范 .明 确 各 责 任 部 门 和 岗 位 的 分工 、 职 责 和 工 作 范 围 等 。2 依 据 本 机 构
27、和 所 在 地 区 多 重 耐 药 菌 流 行 趋 势 和 特 点 .确 定 多 重 耐 药 菌 监 控范 围 .加 强 信 息 化 监 测 .采 取 有 效 措 施 预 防 和 控 制 重 点 部 门 和 易 感 者 的 多 重 耐 药 菌 感染 。3 加 强 感 染 防 控 、 感 染 病 学 、 临 床 微 生 物 学 、 重 症 医 学 和 临 床 药 学 等 相 关 学科 的 多 部 门 协 作 机 制 .提 升 专 业 能 力 。4 加 强 针 对 本 机 构 相 关 工 作 人 员 的 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 与 控 制 知 识 培 训 。5 严 格 执 行 多 重
28、耐 药 菌 感 染 预 防 与 控 制 核 心 措 施 .核 心 措 施 包 括 但 不 限 于 ：手 卫 生 、 接 触 隔 离 、 环 境 清 洁 消 毒 、 可 复 用 器 械 与 物 品 的 清 洁 消 毒 灭 菌 、 抗 菌 药 物合 理 使 用 、 无 菌 技 术 操 作 、 标 准 预 防 、 减 少 侵 入 性 操 作 .以 及 必 要 的 针 对 环 境 和 患者 的 主 动 监 测 和 干 预 等 。6 规 范 病 原 微 生 物 标 本 送 检 .严 格 执 行 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 .合理 选 择 并 规 范 使 用 抗 菌 药 物 。. .六
29、 、 侵 入 性 器 械 /操 作 相 关 感 染 防 控 制 度（ 一 ） 侵 入 性 器 械 相 关 感 染 防 控 制 度 。1 涵 义 。 是 诊 疗 活 动 中 与 使 用 侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 的 感 染 预 防 与 控 制 活 动 的规 范 性 要 求 。侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 感 染 的 防 控 主 要 包 括 但 不 限 于 ： 血 管 内 导 管 相 关 血 流 感 染 、导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 、 呼 吸 机 相 关 肺 炎 和 透 析 相 关 感 染 的 预 防 与 控 制 。2 基 本 要 求 。（ 1） 建 立 本 机 构 诊
30、疗 活 动 中 使 用 的 侵 入 性 诊 疗 器 械 名 录 。（ 2） 制 订 并 实 施 临 床 使 用 各 类 侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 感 染 防 控 的 具 体 措 施 。（ 3） 实 施 临 床 使 用 侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 感 染 病 例 的 目 标 性 监 测 。（ 4） 开 展 临 床 使 用 侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 感 染 防 控 措 施 执 行 依 从 性 监 测 。（ 5） 根 据 病 例 及 干 预 措 施 依 从 性 监 测 数 据 进 行 持 续 质 量 改 进 。（ 二 ） 手 术 及 其 他 侵 入 性 操 作 相 关 感
31、 染 防 控 制 度 。1 涵 义 。 是 诊 疗 活 动 中 与 外 科 手 术 或 其 他 侵 入 性 操 作 （ 包 括 介 入 诊 疗 操 作 、内 镜 诊 疗 操 作 、 CT/超 声 等 引 导 下 穿 刺 诊 疗 等 ） 相 关 感 染 预 防 与 控 制 活 动 的 规 范 性要 求 。2 基 本 要 求 。（ 1） 建 立 本 机 构 诊 疗 活 动 中 所 开 展 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 的 名 录 。（ 2） 制 订 并 实 施 所 开 展 各 项 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 的 感 染 防 控 措 施 .以及 防 控 措 施
32、执 行 依 从 性 监 测 的 规 则 和 流 程 。（ 3） 根 据 患 者 病 情 和 拟 施 行 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 的 种 类 进 行 感 染 风 险评 估 .并 依 据 评 估 结 果 采 取 针 对 性 的 感 染 防 控 措 施 。（ 4） 规 范 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 的 抗 菌 药 物 预 防 性 使 用 。（ 5） 实 施 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 相 关 感 染 病 例 目 标 性 监 测 。（ 6） 开 展 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 相 关 感 染 防 控 措 施 执 行
33、依 从 性 监 测 。（ 7） 根 据 病 例 及 干 预 措 施 执 行 依 从 性 监 测 数 据 进 行 持 续 质 量 改 进 。七 、 感 控 培 训 教 育 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 针 对 不 同 层 级 、 不 同 岗 位 的 工 作 人 员 开 展 针 对 性 、系 统 性 、 连 续 性 的 感 控 相 关 基 础 知 识 、 基 本 理 论 和 基 本 技 能 培 训 教 育 活 动 的 规 范 性. .要 求 。 感 控 培 训 教 育 的 基 本 内 容 包 括 但 不 限 于 ： 培 训 目 标 、 适 用 对 象 、 进 度 安 排 、实
34、施 方 式 .以 及 考 核 评 估 等 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 医 疗 机 构 人 力 资 源 、 医 疗 、 护 理 、 教 育 科 研 和 后 勤 保 障 等 相 关 管 理 职 能 部门 和 各 临 床 、 医 技 科 室 应 当 将 感 染 防 控 相 关 内 容 纳 入 所 开 展 的 培 训 教 育 之 中 。 各 部门 和 临 床 、 医 技 科 室 应 当 根 据 培 训 对 象 制 订 培 训 计 划 并 组 织 实 施 。2 明 确 不 同 层 级 、 不 同 岗 位 工 作 人 员 接 受 感 控 知 识 培 训 的 形 式 、 内 容 与 方 法等 .并
35、做 好 培 训 教 育 组 织 管 理 工 作 。3 制 订 并 实 施 感 控 知 识 与 技 能 培 训 教 育 考 核 方 案 .将 考 核 结 果 纳 入 相 关 医 务人 员 执 业 资 质 （ 准 入 ） 、 执 业 记 录 和 定 期 考 核 管 理 。4 向 陪 护 、 探 视 等 人 员 提 供 感 控 相 关 基 础 知 识 宣 教 服 务 。八 、 医 疗 机 构 内 感 染 暴 发 报 告 及 处 置 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 针 对 诊 疗 过 程 中 出 现 的 感 染 疑 似 暴 发 、暴 发 等 情 况 .依 法 依
36、规 采 取 预 警 、 调 查 、 报 告 与 处 置 等 措 施 的 规 范 性 要 求 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 建 立 医 疗 机 构 内 感 染 暴 发 报 告 责 任 制 .强 化 医 疗 机 构 法 定 代 表 人 或 主 要 负责 人 为 第 一 责 任 人 的 定 位 ； 制 订 并 执 行 感 染 监 测 以 及 感 染 暴 发 的 报 告 、 调 查 与 处 置等 规 定 、 流 程 和 应 急 预 案 。2 建 立 并 执 行 感 染 疑 似 暴 发 、 暴 发 管 理 机 制 .组 建 感 控 应 急 处 置 专 家 组 .指导 开 展 感 染 疑 似 暴 发
37、 、 暴 发 的 流 行 病 学 调 查 及 处 置 。3 强 化 各 级 具 有 报 告 责 任 主 体 履 职 情 况 的 监 督 问 责 。 在 诊 疗 过 程 中 发 现 短时 间 内 出 现 3 例 或 以 上 临 床 症 状 相 同 或 相 近 的 感 染 病 例 .尤 其 是 病 例 间 可 能 存 在 具有 流 行 病 学 意 义 的 共 同 暴 露 因 素 或 者 共 同 感 染 来 源 时 .无 论 有 无 病 原 体 同 种 同 源 检测 的 结 果 或 检 测 回 报 结 果 如 何 .都 应 当 按 规 定 逐 级 报 告 本 机 构 感 控 部 门 （ 或 专 职
38、人员 ） 和 法 人 代 表 人 或 主 要 负 责 人 。4 制 订 并 实 施 感 染 疑 似 暴 发 、 暴 发 处 置 预 案 。 处 置 预 案 应 当 定 期 进 行 补 充 、调 整 和 优 化 .并 组 织 开 展 经 常 性 演 练 。九 、 医 务 人 员 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 预 防 、 处 置 及 上 报 制 度. .（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 预 防 、 处 置 和 上 报 等 活 动 的规 范 性 要 求 。感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 按 传 播 途 径 分 类 .主 要 包 括
39、血 源 性 暴 露 、 呼 吸 道 暴 露 、消 化 道 暴 露 和 接 触 暴 露 等 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 建 立 适 用 于 本 机 构 的 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 预 防 、 处 置 及 上 报 规 范 和 流 程 .主要 内 容 包 括 但 不 限 于 ： 明 确 管 理 主 体 及 其 职 责 ； 制 订 并 执 行 适 用 的 预 防 、 处 置 和 报告 流 程 ； 实 施 监 督 考 核 等 。2 根 据 防 控 实 践 的 需 要 .为 医 务 人 员 提 供 数 量 充 足 、 符 合 规 范 要 求 的 用 于 防范 感 染 性 病 原 体
40、 职 业 暴 露 风 险 的 设 备 设 施 、 个 人 防 护 用 品 .以 及 其 他 支 持 、 保 障 措施 。3 对 医 务 人 员 开 展 有 关 预 防 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 的 培 训 教 育 .感 染 性 病 原体 职 业 暴 露 高 风 险 部 门 应 当 定 期 进 行 相 关 应 急 演 练 。4 建 立 医 务 人 员 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 报 告 管 理 体 系 与 流 程 。5 对 发 生 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 的 医 务 人 员 进 行 暴 露 后 评 估 、 处 置 和 随 访 .严 格 按 照 相 关 防
41、 护 要 求 采 取 检 测 、 预 防 用 药 等 应 对 处 置 措 施 。6 建 立 并 执 行 预 防 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 相 关 医 务 人 员 疫 苗 接 种 管 理 制 度 。十 、 医 疗 机 构 内 传 染 病 相 关 感 染 预 防 与 控 制 制 度（ 一 ） 涵 义 。 是 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 依 法 依 规 开 展 本 机 构 内 传 染 病 相 关 感 染防 控 活 动 的 规 范 性 要 求 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1 诊 疗 区 域 空 间 布 局 、 设 备 设 施 和 诊 疗 流 程 等 符 合 传 染 病 相 关
42、 感 染 预 防 与 控制 的 要 求 。2 确 定 承 担 本 机 构 内 传 染 病 疫 情 监 测 、 报 告 、 预 防 和 控 制 工 作 的 主 体 部 门 、人 员 及 其 职 责 ； 明 确 感 控 管 理 部 门 或 人 员 指 导 监 督 本 机 构 内 传 染 病 相 关 感 染 防 控 工作 开 展 的 职 责 。3 严 格 执 行 传 染 病 预 检 分 诊 要 求 .重 点 询 问 和 关 注 就 诊 者 发 热 、 呼 吸 道 症 状 、消 化 道 症 状 、 皮 肤 损 害 等 临 床 表 现 和 流 行 病 学 史 .并 了 解 就 诊 者 症 状 出 现 以
43、 来 的 就. .医 、 用 药 情 况 。 医 疗 机 构 不 具 备 相 应 的 救 治 条 件 时 .应 当 规 范 采 取 就 地 隔 离 或 转 诊至 有 能 力 救 治 的 医 疗 机 构 等 措 施 。4 根 据 传 染 病 传 播 途 径 的 特 点 .对 收 治 的 传 染 病 患 者 采 用 针 对 性 措 施 阻 断 传播 途 径 .防 止 传 染 病 传 播 ； 做 好 疫 点 管 理 .及 时 进 行 终 末 消 毒 .按 规 范 做 好 医 疗 废 物处 置 。5 定 期 对 工 作 人 员 进 行 传 染 病 防 控 和 职 业 暴 露 防 护 知 识 、 技 能 的 培 训 ； 为 从事 传 染 病 诊 疗 工 作 的 医 务 人 员 提 供 数 量 充 足 且 符 合 规 范 要 求 的 个 人 防 护 用 品 .并 指导 、 监 督 其 正 确 选 择 和 使 用 。
