1、 绿色食品标志使用申报材料申请单位：日照*有限公司申请日期：二零一四年*月*日材料目录1.绿色食品标志使用申请书2.种植产品调查表3.加工产品调查表4.绿色食品茶叶种植技术规程5.茶叶生产加工管理规程6.自有基地证明材料7.基地地块图、基地位置图和厂区平面图8.标准化茶叶基地日常管理制度9.营业执照复印件10商标注册证复印件11全国工业产品生产许可证复印件12质量管理手册13申请产品预包装式样14申请绿色食品认证基本情况调查表15绿色食品现场检查通知书16绿色食品认证现场检查计划确认回执表17现场检查首、末次会议签到表18现场检查照片19环境质量监测情况表20环境质量监测报告21绿色食品产品抽
2、样单22绿色食品产品检测情况表23绿色食品产品检测报告24最近生产周期农业投入品使用情况25绿色食品申报备案情况表附件 5绿 色 食 品 标 志 使 用 申 请 书初 次 申 请 续 展 申 请 申请人（盖章） 日照*有限公司 申 请 日 期 2014 年 * 月 * 日中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。二、本申请书无签名、盖章无效。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申请书可从 http:/ A4 纸打印。五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保 证 声 明我单
3、位已仔细阅读绿色食品标志管理办法有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1. 保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。3. 保证严格按绿色食品标志管理办法、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。5. 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律
4、责任。法定代表人（签字）： 申请人(盖章) 2014 年*月*日表一 申请人基本情况内检员（签字）：注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。2.首次获证时间仅适用于续展申请。申请人（中文） 日照*有限公司申请人（英文） *d Trade Co., Ltd.联系地址 日照市* 邮 编 276800网址 www.*.com营业执照注册号 37110* 首次获证时间企业法定代表人 王* 座机 0633-* 手机 138*联 系 人 刘* 座机 0633-* 手机 159*传真 0633-8* Email *龙头企业 国家级 省（市）级 地市级 其他年生产总值（万元） *年利润 （万元） *申
5、请人简介日照*有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工*。表二 申请产品情况产品名称 商标 产量（吨） 是否有包装 包装规格 备注绿茶 天福 45 有 3.7g/袋 包装形式： 盒红茶 天福 5 有 3.7g/袋 包装形式： 盒注： 1.续展产品名称、商标变 化等情况需在备注栏说明。2.若此表不够，可附页。表三 原料供应情况原料来源 原料供应情况生产商 产品名称 使用量（吨）日照*有限公司 鲜叶 250绿色食品基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨）*标准化茶叶基地 0.05 250全国绿色食品原料标准化生产基地表四 申请产品统计表产品名称 年 产值(万元) 年销售额 (万元） 年出口量 （吨
6、） 年出口额(万美元) 绿色食品包装 印刷数量绿茶 800 800 0 0 40000红茶 120 120 0 0 10000注：表三、表四可根据需要增加行数。种 植 产 品 调 查 表申请人（盖章） 日照*有限公司 申 请 日 期 2014 年 *月 * 日中国绿色食品发展中心填表说明本表适用于收 获 后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选 等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。本表无盖章、 签 字无效。本表应 如实填写，所有 栏目不得空缺，未填部分应说明理由。本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。本表可
7、从 http:/ A4 纸打印。本表由中国 绿色食品 发展中心负责解释。一 种植产品基本情况名称 面积（万亩） 年产量（吨） 基地位置茶叶鲜叶 0.05 250 日照市岚山区*村二 产地环境基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ ？产地是否远离工矿区和公路铁路干线？ ？产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ ？绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。 ？请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。 ？注:相关标准见绿色食品 产 地环境质量(NY/T391) 和 绿色食品产地环境调查、监测与评价规范(NY/T1054)三 栽培措施及土壤处理
8、采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。？采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。？是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。？名称 年用量(吨/ 亩) 来源 无害化处理？ ？ ？ ？土壤培肥处理四 种子（种苗）处理种子（种苗）来源 ？种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。 ？播种（育苗）时间 ？五 病虫草害农业防治措施当地常见病虫草害小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。 ？采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。？采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。？注：若有间作
9、或套作作物，请同 时填写其病虫草害防治情况。六 肥料使用情况有效成分（%）产品名称 肥料名称氮 磷 钾 施用方法施用量(kg/亩) 施用时间 当地同种作物习惯施用无机氮种类 及用量 (kg/亩年)？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？茶叶鲜叶注：1.相关标准见绿色食品 肥料使用准则(NY/T394)；2.该表可根据不同产品名称依次填写。七 病虫草害防治农药使用情况产品名称 农药名称 登记证号 剂型规格 防治对象 使用方法 每次用量 使用次数 安全间隔期(天)？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？茶叶鲜叶注：1.相关标准见绿色食品 农药使用准则(NY/T393)；2.若有间作或套作作物，请同 时填写其病虫草
10、害农药防治情况；3.该表可根据不同产品名称依次填写。八 灌溉情况是否灌溉 ？ 灌溉水来源 ？灌溉方式 ？ 全年灌溉用水量（吨） ？九 收获后处理收获时间 ？收获后是否有清洁过程？请描述方法。 ？收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。？收获后是否有干燥过程？请描述方法。 ？收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。 ？收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。？使用何种包装材料？包装方式？ ？仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？ ？请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？十 废弃物处理及环境保护措施？填表人： * 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。加 工 产 品 调 查 表申
11、请人（盖章） 日照*有限公司 申 请 日 期 2014 年 * 月 * 日中国绿色食品发展中心填表说明本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后， 进行的加工、包装、储藏和运 输的全过程，包括食品和饲料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。本表无盖章、签字无效。本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分 应说明理由。本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签 字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。本表可从 http:/ A4 纸打印。本表由中国绿色食品发展中心负责解释。一 加工产品基本情况产品名称 商标 年产量（吨） 包装规格
12、备注绿茶 天福 45 3.7g/袋 包装形式：盒红茶 天福 5 3.7g/袋 包装形式：盒二 加工厂环境基本情况加工厂地址 ？加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？ ？加工厂周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施？请具体描述。？注:相关标准见绿色食品 产 地环境质量（NY/T391）三 加工产品配料情况产品名称 天福绿茶 年产量（吨） 45 出成率（%） 20主辅料使用情况表名称 比例（%） 年用量（吨） 来源鲜叶 100 225 企业自有茶叶基地添加剂使用情况名称 比例() 年用量(吨) 用途 来源无 无 无 无
13、 无加工助剂使用情况名称 有效成分 年用量(吨) 用途 来源无 无 无 无 无是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。？主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。？注：1.相关标准见绿色食品 食品添加剂使用准则（NY/T392）和绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则（NY/T471）；2.主辅料“比例（% ）”应扣除加入的水后计算。三 加工产品配料情况产品名称 天福红茶 年产量（吨） 5 出成率（%） 20主辅料使用情况表名称 比例（%） 年用量（吨） 来源鲜叶 100 25 企业自有茶叶基地添加剂使用情况名称 比例
14、() 年用量(吨) 用途 来源无 无 无 无 无加工助剂使用情况名称 有效成分 年用量(吨) 用途 来源无 无 无 无 无是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。？主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。？注：1.相关标准见绿色食品 食品添加剂使用准则（NY/T392）和绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则（NY/T471）；2.主辅料“比例（% ）”应扣除加入的水后计算。1四 加工产品配料统计表五 产品加工情况工艺流程及工艺条件？请选择产品加工过程中所采用的处理方法及工艺：机械 冷冻 加热 微波 烟熏 微生物发酵
15、工艺提取 浓缩 沉淀 过滤 其他： 如果采用了提取工艺，请列出所使用的溶剂：水 乙醇 动植物油 醋 正己烷等有机溶剂二氧化碳 氮 羧酸 其他： 如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法：蒸发浓缩 膜浓缩 冷冻浓缩 结晶 真空浓缩 其他：是否建立生产加工记录管理程序？ 是是否建立批次号追溯体系？ 是包装、储藏、运输配料 名称 合计年用量（吨） 备注鲜叶 250主辅料无 无添加剂(食品级饲料级)2包装材料（来源、材质）、包装充填剂 食品铝箔袋包装使用情况 可重复使用 可回收利用 可降解是否设计了产品预包装示样？ 是库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源？是库房建筑材料（墙体、房顶、地面）、设
16、施结构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定？是是否建立贮藏设计管理记录程序和批次号追溯体系？ 是库房数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等）冷藏库 2 个、3 吨、冷藏申报产品是否与常规产品同库储藏？如是，请简述区分方法。 否，不同库存放是否借用储藏库？如是，请提供其库房地址、数量、容积、类型（常温、冷藏或气调等）。 否申请人是否自有交通工具运输产品？ 是申请人运输申报产品专车专用？ 是申报产品运输过程中是否需要采取控温措施？ 否是否承租交通工具运输？如是，请提供货运公司名称、载重规格、运输频率。 否注：相关标准见绿色食品 包装通用准则(NY/T 658)和绿色食品 贮藏运输准则(NY/T
17、 1056)七 平行加工是否存在平行生产？如是，请列出常规产品的名称、执行标准和生产规模。？3常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例？请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区别。？在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交叉污染的措施。 从空间上隔离 (不同的加工设备) 从时间上隔离 (相同的加工设备) 其他措施，请具体描述：八 设备清洗、维护及有害生物防治加工过程中加工车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质。？加工过程中有害（生物、微生物）的控制方法。？包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法？库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、使
18、用方法、用量。？运输用交通工具消毒措施。 ？九 污水、废弃物处理情况及环境保护措施加工过程中产生的污水的处理方式、排放措施和渠道。？4加工过程中产生的废弃物处理措施 碎茶、茶梗回收还田为肥料其他环境保护措施填表人：* 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。5绿色食品茶叶种植技术规程日照*有限公司二零一四年*月6绿色食品茶叶种植技术规程本标准规定了茶叶生产的基本要求，包括基地选择规划、种植、土肥水管理，茶树修剪、采摘，病、虫、草害防治等。本标准适用于日照*有限公司茶叶的生产。一、立地条件基地选择远离城镇及交通主干道，四周五工矿企业及“三废”污染源，周边生态环境状况良好，大气清新，土壤肥沃，土质优良，水利设施配套齐全，具备生产绿色食品优质茶叶生态环境的地块。二、土肥水管理*三、茶树修剪*四、茶叶采摘*五、茶树越冬防护*六、病、虫、草害防治*7生产资料购入票据（附图生产资料购销票据、进出库记录） 农业投入品入库清单89日照*绿色食品茶叶种植基地生 产 记 录种植地点： 日照岚山区*村产品类别： 茶叶 耕地面积： 500 亩 生产单位： 日照*有限公司 10
