1、第十二章 五脏风寒积聚病脉证并治,学习目的和要求,1.掌握肝着、肾着的概念。 2.掌握旋覆花汤、甘姜苓术汤证的主证、病机、治法及方药。 3.背诵原文7、16条。,概述,本篇是论述五脏中风、中寒、死脏脉、五脏病、三焦病以及脏腑积聚等病，重点讨论五脏病中的肝着、脾约、肾著三种疾病。,合篇意义,所述病证均与脏腑经络有关。着重以五脏为纲，对疾病进行分类。特点 体现了五脏为核心的辨证方法。内容脱简较多或略而不详。,肝着：“着”即附着，肝着是指病邪附着留滞在肝，影响肝的疏泄功能，气血郁滞，着而不行，以致胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛为主证的一类疾病。正如尤氏曰：“肝气血郁滞，着而不行，故名曰肝着。”脾约：“
2、约”，说文：“缠束也”，引申为约束。脾约是由胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，津液不布而出现的大便难，小便短数等症的病变。肾着：由寒湿之邪，痹着腰部，以腰冷、腰痛、腰重，形如水状为临床特征的一类疾病。,一、肝着,【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（第十一 7）,原文分析,肝着-着（zhuo），本义为附着、依附。此引申为留滞之意。肝着指肝经气血郁滞，着而不行所致之病名。蹈其胸上“蹈”原为足踏之意，此处可理解为推、揉、捶、按胸部。,原文分析,其人常欲蹈其胸上肝经布胁络胸，受邪则气血郁滞，着而不行，可见胸胁痞闷不舒，甚则胀痛、刺痛，喜用叩击、按揉等手段来振动胸部，使其舒展
3、气机，气血运行。但欲饮热本病初起尚在气分，得热饮可使气机通畅而证情暂缓。病久由气入血，血瘀气滞，则热饮无益。,【主症】 胸胁胀满不舒，局部喜叩击，常欲热饮。推之脉当弦涩。【病机】 肝经气血郁滞，着而不行。治疗上“通”是要领。,【治则】行气活血，通阳散结 【方药】旋覆花汤旋覆花汤方：旋覆花三两 葱十四茎 新绛少许上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。,旋覆花下气而善通肝络 新绛活血化瘀 葱茎通阳散结 共奏行气活血、通络散结之功。,新绛本经未载，医家认识不一，有作绯帛的染料（茜草、猩猩血、红花汁，等等）,加减,1.若兼寒饮呕吐，可加生姜、半夏、薤白、吴茱萸。 2.若肝着病气郁化热，必有舌质红，胁痛口
4、苦，发热等，可加丹皮、青皮、川楝子炒，以调气和血，泻热止痛。 3.若肝着出现吐血，加鲜荷叶、阿胶、三七、白芨等。 4.若兼胸闷痛重，可加栝楼壳、香附、郁金，以开胸散结。 5.若兼少腹胀满，可加台乌药，行气止痛。 6.若跌打损伤，可加苏木、郁金，以行气活血通络。,辩证思路及要领,1.肝着的病位及临床特点，先有痞闷不舒，症轻时病人喜热饮，或喜捶打、按压胸胁部位，之后由气滞而血瘀会导致刺痛。此时，自救方法已无济于事，张仲景对于此病证，选用善通肝络而行气止痛的专药，如旋覆花，配伍葱白，辛散温通以加强止痛。2.肝着病与胸痹病有联系，又有区别。对于胸膺部的病变，以栝楼为主药，开胸散结，豁痰利气，是以化痰为
5、主，善用半夏；通阳、助阳、温阳的药物如桂枝、白酒、炮附子、炮乌头，甚至大辛大热之品联合应用；行气药有薤白、枳实、厚朴、橘皮、杏仁等。,临床应用,本方临床可用于治疗肋间神经痛、冠心病、慢性肝炎、肝癌、慢性胃炎、产后腹痛等病证而有上述证机者。,医案举例1,郑某，女，50岁。近2个月来睡前必先蹈其胸，或饮热茶才觉舒服，观其面色萎黄，精神不振，食少纳呆，常喜太息，溲便正常，两脉弦细无力。其病为肝着。遂以旋覆花汤加减为治：旋覆花（包煎）、葱茎各50g，郁金、槟榔、台乌药各15g。水煎服，日2次，3剂。睡前已无蹈胸证候。又服3剂，心胸舒快而愈。,医案举例2,卢某，男，57岁，干部。主诉：顽固胃痛十八年。西
6、医诊断慢性胃炎，身瘦体弱，饮食减少求治。初诊：胸胁作痛，喜按，喜热饮。此为肝着之候也。方选旋覆花汤加减：旋覆花（布包）30克，茜草6克，火葱14茎整用（四川葱子较小者火葱），初次煎好，分二次服之。,二诊：服上方胸痛喜按之证减轻，仍喜热饮，照前方加味治之。旋覆花（布包）18克，茜草5克，干姜12克，云苓12克，炒枳实（打）6克，火葱7茎整用，服二剂。以后据病情始终以旋覆花汤为主，配合枳术丸、栝蒌薤白汤、外合六君子汤等，计十一诊，肝着痊愈。（吴曜仙医案二则.中医杂志.1964,(6):29）,医案举例3,于某，男性，36岁。病家自诉强力负重后，出现左侧胸胁疼痛如刺，痛处不移，且入夜更甚，夜寐不安，
7、以手按揉稍舒，咽喉略燥，喜热饮。舌质偏暗，脉沉涩。,患者强力负重后，耗气伤络，导致肝经气血郁滞，着而不行。因肝经布胁络胸，气血郁滞，络脉不通，不通则痛。 病属肝着之气血郁滞证，治宜活血祛瘀，疏肝通络。方用旋覆花汤加味：旋覆花（包）8g，茜草根6g，归尾、郁金各9g，青葱5支。3剂，水煎服。 服药后，胸胁疼痛大减，夜寐随之亦转安宁，说明药已中病，故效不更方，续用原方以巩固之，使气行血畅，阳通瘀化而愈。(张文康.中医临床家.北京:中国中医药出版社.2001),二、脾 约,【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（第十一 15）,原文分析,趺阳脉在足
8、背两筋宛宛中，动脉应手处为足阳明之冲阳穴，以候脾胃之气，现在临床少用。但对危重患者，诊察胃气之强弱有参考价值。其脾为约约者约束，指胃热强盛而脾阴不足，脾为胃所制约。,证候分析浮胃热气盛 强则津液伤 小便短数 趺阳脉 症状涩脾阴不足 弱者津不布 大便则坚【治则】润肠通便 【方药】麻子仁丸,麻子仁丸方：麻子仁二升 芍药半斤 枳实一斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。,方药小承气汤行气通便芍药养阴和血 滋脾清热麻子仁 润肠滋燥 润肠通便杏仁肃肺利气,使用注意,麻子仁丸临床常用于津液不足、内有燥热、大便干结之证。后世医家宗麻子仁丸组成许多相近的新方，
9、如李东垣的润肠丸，危亦林的五仁丸，张景岳的济川煎等。目前临床上多用于习惯性便秘、肛肠术后便秘以及高血压、糖尿病伴有排便困难者。,病案分析,刘某，女，29岁。产后小便失禁两月。患者自述产后出现小便频数且站立行走时即有小便流出，无其他明显不适。泌尿外科诊断为压力性尿失禁，建议保守治疗三个月，若无效则进行手术治疗，遂来中医科求治。患者体质中等，面色略显苍白虚肿，自汗，舌质偏红，苔微黄，脉细弱。又诉大便二三日一行，质地干硬。思此证尿失禁、频数、大便秘结、自汗，与脾约证相似，尿失禁乃系小便频数之甚者，乃投麻子仁丸加味：麻子仁l5克，杏仁12克，大黄8克，枳实10克，芍药12克,厚朴12克,金樱子l2克，
10、4剂。 复诊，谓服药后大便通畅，小便即恢复正常。停药后大便又干结难下，小便也不能自控。药证相符，嘱常服麻子仁丸，保持大便通畅，携药回家。后托人来告，病愈两月，未再复发。,三、肾着,【原文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（第十一 16）,原文分析,身劳汗出，衣里冷湿，久久得之病因，长期感受寒湿之邪。 其人身体重，腰中冷，如坐水中症状重，冷。寒湿伤腰。 腰以下冷痛，腹重如带五千钱补充强调重痛冷明显。 反不渴，小便自利，饮食如故肾、脾胃功能正常。,【症状】身体重，腰中冷
11、，如坐水中，腰以下冷 痛，腹重如带五千钱，不渴，饮食如故，小便自利。 【病机】寒湿浸淫肾府。 【治则】散寒除湿止痛。病位皮毛，肌腠：麻黄加术汤。病在脾胃：理中丸。病在肾：真武汤，附子汤。病在肾府？,【治法】温中散寒，健脾除湿。,为什么不治肾而治脾？,【病位】腰腹，身体中部；肌肉筋经病变。 【病因】寒湿偏盛。 【治法】燠（yu）土以胜水。 【方药】肾着汤。,甘草干姜茯苓白术汤方：甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。,是求因从本之治，甘草、白术，祟土以去湿，而湿邪非温不化，非渗不利，故又用了干姜、获苓，合为暖土燥湿利湿之方。干 姜温中散寒苓、术、草健脾
12、燥湿,临床应用,本方临床可运用于治疗慢性盆腔炎、慢性附件炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、慢性胃肠炎、肠功能紊乱等病证而有上述证机者。,病案分析1,杜某，女，52岁。1958年10月20日腰痛，腰部重倦有冷痹感，两侧髋关节痛，行动拘急痛，俯仰困难，四肢倦怠无力已五月余，治疗无效。诊其脉沉迟，此肾着证也，肾虚为寒湿所侵，腰受冷湿着而不去，以温通驱寒湿为治。拟用肾着汤：白术30克，云苓30克，干姜30克，炙甘草15克，清水三盅煎至一盅，温服，连服二剂。 注：此证经三诊，服药共八剂。后方中尚加有桂枝尖、杜仲，病情转愈。（邓鹤芝医案数则广东中医，1962，（7）：31）,病案分析2,谢某，女，30岁。两年
13、前，足月生产第一胎时，胞衣滞留，当时屋冷身寒，历三时许，强努而下，汗出湿被。自此感腰以下冷痛，如坐水中，少腹重坠，小便不禁。昨晚坐浴后症状加重，小便滴沥不断，一夜未能离盆，遂远途就诊。患者两年来形体衰弱，面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常，月事以时下。舌质正常，苔薄白布津，切两脉寸关弦，尺沉虚。,证候分析：患者分娩过程中感受寒湿之邪，留滞于腰部经络肌肉之中，阳气痹阻不行，故腰以下冷痛、如坐水中、少腹重坠；患者已病两年，日久影响肾阳，膀胱失约。 病属下焦虚寒，寒湿着而不去，故腰以下冷痛，肾阳虚惫，膀胱失约，故小便失禁。治宜肾着汤：云苓30克，炒白术60克，炙甘草20克，干姜15克，制附子20克，水煎服。复诊，服上方三剂后，腰以下冷痛除，少腹已无重坠感，虽闻水声，见水时微有尿意，但已能控制。原方加益智仁30克，乌药12克，带药三剂归。最近信访，痼疾悉除，未复发。（李文瑞金匮要略汤证论治第1版中国科技出版社1993：375）,小 结,病机肝经气血瘀滞肝着 主症胸胁闷胀疼痛，但欲蹈其胸上治疗旋覆花汤病机胃热气盛，脾阴不足 脾约 主症大便坚，小便数，趺阳脉浮涩治疗麻子仁丸病机 寒湿痹着，阳气不行 肾着 主症身体重，腰中冷，腰以下冷痛，腹重如带五千钱治疗甘姜苓术汤,思考题,1.什么是肝着？什么是肾着？ 2.旋覆花汤如何能治疗肝着？ 3.肝着症状特点。 4.肾着的病位。肾着汤体现的治法？,
