贫困证明学校: 院（系）: 专业: 班级: 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口 城镇 农村家 庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否烈士或优抚对象子女是否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码 联系电 话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作单位 职业 年收入（元） 健康状 况家庭成员情况签章学生家庭所在地村委会或街道居委会 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡镇街道或民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡镇政府或当地（县、区以上）民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日
