1、护理文书书写质量检查评价标准项目内 容 分值项目内 容 分值1、按规定打印体温单（满页打印） 2 20、重症记录实时记录，记录与医嘱一致 42、按规定测量、记录体温 4 21、重症记录间隔不超过 2 小时，夜间测血压不超过 4 小时 33、体温单血压记录正确 2 22、入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录单上并签字44、体温单呼吸记录正确 2 23、详细准确记录生命体征，时间应具体到分 25、体温单出入量记录准确 2 24、突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉 26、体温单每日有大便记录 2 25、准确记录护理措施和效果，使用量化标准 27、体温单每周有体重记录 2 26、特
2、殊治疗，特殊检查有连续记录 2体温单8、有过敏药物的患者，体温单上有记录 4 27、准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管情况、回病房时间49、出院或转科长期医嘱单红线封存 2 28、健康教育内容与疾病相符 210、医嘱执行时间正确 2 29、准确记录出入量 211、医嘱底栏有护士签名 1 30、有转入记录，同新住院护理记录，内容全面 2医嘱单12、皮试结果有记录，执行时间正确 4一 般、重症记录单31、抢救结束后 6 小时内完成记录 313、首次评估 6 小时内完成 2 32、有手术物品清点单，物品数量正确 414、评估项目不遗漏（遗漏一项扣 1 分，最多 3 分） 3 33、无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面 415、评估记录与病情相符 3 34、手术名称准确 416、评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）2 35、巡回护士按规定签字 217、评估单齐全（缺少一种扣 1 分） 3手术清点单 36、器械护士按规定签字218、宣教内容全面及时（新入院、治疗期间、手术前后、出院时）2 37、输血观察记录单填写完整、准确 3评估单宣教单19、责任护士对每次宣教效果评价真实 2输血单 38、输血申请单护士双签名、日期填写完整 3
