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2016护理文书书写护理质量检查记录表.doc

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1、护 理 文 书 书 写 护 理 质 量 检 查 记 录 表科 室 : 检 查 日 期 : 检 查 人 : 得 分 : 护 士 长 签 名 : 项目 检 查 内 容分值扣 分标 准存 在 问 题及 扣 分1.总 体 要 求 :字 迹 清 楚 ,点 圆 线 直 ,笔 种 及 颜 色 正 确 ,眉 栏 、页 码 各 项 目 填 写 齐 全 ,与 四 测 单相 符 ,依 据 河北省护理文件书 写规范书写 32.体 温 、脉 搏 、呼 吸 绘 制 正 确 ,点 线 均 匀 ,无 缺 项 23.需 四 次 体 温 者 按 要 求 执 行 ;物 理 降 温 有 显 示 ,显 示 正 确 24.新 入 院 、

2、手 术 、高 热 病 人 体 温 绘 制 按 规 定 执 行 25.大 便 次 数 、出 入 量 、引 流 量 、血 压 、体 重 栏 填 写 齐 全 、客 观 、真 实 ,符 合 要 求 。 26.准确反映液体出入量,便 秘 有 处 理 、灌 肠 有 记 录 2体温单15分7.过 敏 药 物 栏 :能 反 映 出 病 人 实 际 情 况 无 漏 记 ,在 床 头 、体 温 单 有 标 示 、记 录 2抽 查病 历一 项不 符要 求扣 1分1.总 体 要 求 :字 迹 端 正 清 晰 ,无 错 别 字 ,无 涂 改 , (有 涂 改 扣 1 分 ,涂 改 严 重 扣 3 分 )签 名 完整 清

3、 楚 ,眉 栏 、页 码 填 写 齐 全 ,签 全 名 。 22.医 嘱 内 容 准 确 、清 楚 ,每 项 医 嘱 只 包 含 一 个 内 容 ,书 写 格 式 规 范 ,有 下 达 时 间 13.“停 止 ”及 “取 消 ”医 嘱 格 式 正 确 ,出 院 、转 科 、手 术 、医 嘱 处 理 符 合 要 求 24.手 术 后 医 嘱 、重 整 医 嘱 格 式 正 确 、无 漏 项 25.执 行 医 嘱 正 确 及 时 ,有 执 行 时 间 及 执 行 者 签 全 名 临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写 16.遇抢救时,医生应在抢救结束后 6 小时内据实补记医嘱,参与抢救的护士应签上执

4、行时间与全名 17.皮试有结果、有签名 18.口 服 药 医 嘱 发 放 是 否 及 时 ,是 否 按 次 送 到 病 人 处 督 促 协 助 病 人 正 确 服 药 29.查 看 医 嘱 查 对 本 (每 周 护 士 长 组 织 医 嘱 大 查 对 一 次 ,有 两 人 以 上 签 字 ;夜 班 护 士 对 当 日 医嘱 进 行 查 对 并 签 字 ) 1医嘱单15分10.实 地 查 看 输 液 卡 、治 疗 卡 片 打 勾 签 字 签 时 间 情 况 2实 地查 看询 问患 者查 看登 记本 一项 不符 扣1 分1.总 体 要 求 :记 录 真 实 、及 时 ,字 迹 清 晰 ,无 涂 改

5、 ,应 用 医 学 术 语 ,各 项 书 写 完 整 ,签 名 清 楚 ,眉 栏 、页 码 填 写 齐 。 42.实 习 、进 修 、未 注 册 护 士 的 记 录 必 须 有 带 教 老 师 审 核 后 签 字 13.根据下列顺序,按床号先后书写报告:先写离开病区的病 员数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止 时间。 进入病区的病员数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。病区内本班次重点护理的病员,即新入,手术,分娩,危重及有异常情况的病员。 书写报告顺序,首先写明入院、转入、手 术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况,然后再交主要病情,治疗及护理情况。10

6、4、对新入院病员,在姓名下用红笔写“新”及“ 转入”、 “手术”、 “分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“” 。交班报告,每 页交班者签全名。 5护理交班报告30分5、准确、及 时记录 以下内容:(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。(2)已手术的病人须报告用何种麻醉,施行何种手 术,麻醉的扼要情况,手术经过,清醒时间,回病室后情况,如血压的变化,伤口敷料有无渗血,引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备 手术者, 应报告术前准备情况和 术前用药。(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况

7、。(4)危重病员,病情显著改变及施行特殊 检查或治疗的病员应报 告主诉、病情 变化及生命体征,特殊的抢救治疗和 应注意事项。病 员的心理状态 、睡眠情况、治 疗效果和药物反应,(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、 检查,注明床号、姓名、检查项目。(7)记录特殊事件/情况发生的时间、处理经过每次 记录均有记录时间并签全名,记录抢救和特殊治疗、操作 时间应具体到“分”10抽 查病 历一 项不 符要 求扣 1分1.总 体 要 求 :眉 栏 、页 码 填 写 齐 全 ,字 迹 清 晰 ,无 错 别 字 ,用 医 学 术 语 ,签 名 及 时 。按 要 求 记 录 及 时 准 确 。 32、记 录

8、 反 映 病 人 各 项 生 命 体 征 ,液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要53、 手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房 时间 、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚 54、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间 25、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、 抢救结果 26、记 录 频 数 依 据 病 情 变 化 和 护 理 过 程 随 时 记 录 :记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、 记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、 剂量、用法、用药后反应(不 超 过 1 小 时 ,有

9、 变 化 随 时 记 录 )77、记 录 每 班 有 小 结 ,24 小 时 有 总 结 ; 每 24 小 时 对 出 入 量 进 行 正 确总 结 ,记 录 在 体 温 单 上 。 28、记 录 每 24 小 时 对 出 入 量 进 行 正 确 总 结 ,并 用 阿 拉 伯 数 字 记 录 在体 温 单 上 ,; 2重症记录单30分9、7 时 至 19 时 用 黑 钢 笔 记 录 ,19 时 至 次 晨 7 时 用 红 钢 笔 记 录 2抽 查 病历 一 项不 符 要求 扣 1分1.用 黑 钢 笔 填 写 、字 迹 清 楚 、整 齐 、不 漏 项 。 12.手术护理记录的内容包括:病人姓名、

10、住院病历号/病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等 23.记录由巡回护士在手术结束后及时完成,并由巡回护士和器械护士签全名 1手 术护 理记 录5 分4.按 要 求 黏 贴 灭 菌 指 示 卡 ;物 品 清 点 按 要 求 执 行 ;签 名 符 合 要 求 1风 险评 估单各 种 风 险 评 估 表 评 估 及 时 ,准 确 、真实、完整,频次符合要求,与病情相符,做到及时与患者告知并签名,及 时指导患者及家属并采取相应护理措施,挂警示标示,患者出院 评估单归于病历。输 血单 5分输血单需 2 人签字,如输入多袋血,要注明每袋血的输入开始时间 5抽 查 病历 一 项不 符 要求 扣 1分

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