1、 儿 科 门 诊 病 历姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间 主诉： 现病史： 既往史： 过敏史：否 是： 疫苗接种史及近期接种计划： 出生后四个月内喂养史：母乳喂养 人工喂养 混合喂养 已添加辅食 未添加辅食 其它： 目前饮食：母乳喂养 人工喂养 混合喂养 普食 流质 软食 禁食 其它 营养情况：食欲：正常 亢进 减退 呕吐：无 有（ 次/天， ml/次） 吞咽/咀嚼困难：无 有 近一月手术史：无 有： 肝 、 肾 、 心 血 管 等 严 重 器 质 性 疾 病 ： 无 有： 禁食禁水3 天： 否 是 代谢性疾病：无 有（糖尿病 痛风 其它 ） 睡眠：正常 难入睡 易醒 彻夜不眠 多梦
2、 早醒（使用辅助药物：无 有 剂量 ）观察患儿与家人/监护人的关系：亲密 疏远 对家人/监护人感到恐惧 其它： 家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：否 是 查体： 既往辅助检查记录： 初步诊断： 治疗、检查及结果： 最后诊断： 处 方： 其 他： 医师签字： 门诊病人健康教育评估与记录单病人/家属接受健康教育能力评估：学习意愿：有 无 拒绝语种：普通话 粤语 其它： 影响学习障碍：无 语言 视力 听力 智力障碍 精神、心理方面因素 病人/家属是否理解所提供的教育： 否 是 需加强教育对象：口病人 口家属 口陪人 健康教育内容病人诊断用药知识教育 口无；口有。预防意外伤害宣教 家长要将水果
3、刀、剪刀、曲别针、开水瓶、药物等放到婴幼/儿童不能碰到的地方；不要给婴幼/儿童硬币、纽扣等小件物品玩耍；瓜子、花生等壳类食物、豆类、果冻及软糖类食物易吸入气管引起窒息，要特别关注；洗浴热水不超过 50，防止烫伤。婴幼/儿童乘坐电梯要有家长陪同，并做好看护，以防被电梯挤伤或夹伤。饮食相关教育 饮食为: 口正常饮食 口流质饮食 口半流质饮食 口低盐饮食 口低胆固醇饮食口低脂饮食 口优质低蛋白饮食 口母乳喂养 口其它饮食禁忌:口无 口禁食 口忌刺激性饮食 口忌食生、冷食物 口禁烟 口禁酒 口忌食动物内脏 口其它.疾病预防知识 口无 口有。复诊随诊事宜 在 日周月年内复诊，病情变化，如出现：口发热 口胸痛 口腹痛 口剧烈呕吐 口呼吸困难 口气促 口发热、胸痛、气急或上症加重口其它： 等不适尽快就诊。转其他科室事宜或其他注意事项教育效果 口好 口一般 口差 口未评估 交通需求 口无 口有评估医师签字：
