基本医疗保险定点零售药店变更申请申请时间： 年 月 日现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人/电话变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“” 定点零售药店名称变更 定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更 定点零售药店营业地址变更 定点零售药店对公账户名和账号变更变更前：药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号 变更情况变更后：药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号 备 注定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。
