1、1辐照血的临床应用 一、辐照血概念所谓辐照血主要是指经过一定剂量的放射线( 射线、x 射线)照射处理后输给患者的全血或成分血。血液辐照的目的是预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD） 。二、血液辐照原理1、 射线辐照预防 TA-GVHD 的原理是利用放射性同位素 137Cs 衰变中产生的射线穿透有核细胞，直接使细胞核 DNA 产生不可逆的损伤并干预其正常的修复过程，造成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性和停止增殖。2、经辐照的血液及成分本身不具有放射性，不会对操作者和输血者造成任何放射伤害，是相当安全的。三、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）1、定义：TA-GVHD 是指免疫缺损或免疫抑制的
2、患者不能清除输人血液中的具有免疫活性的淋巴细胞，使其在体内殖活、增殖，将患者的组织器官识别为非己物质，作为靶标进行免疫攻击、破坏的一种致命性输血并发症。它起病突然，不易诊断，进展迅速，疗效较差，死亡率高达 90100% 。2、TA-GVHD 发生率(1) 一般受血者：0.01%0.1%（日本 1/874；美国 1/7174；加拿大 1/1664；德国 1/3144）(2) 恶性淋巴瘤病人：0.1%2.0%(3) 强化疗后：15% 20%(美国国家癌症研究所 1995 年报告)2(4) 成人心脏手术病人：0.28%（4/1439） （日本 Nagoya 大学，回顾性调查，Transfusion
3、1998,38:117-1118）(5) 放化疗免疫功能低下血液病患者中：2%（4/200） （北京大学人民医院，临床血液学杂志 2000，13 ：153-155）3、TA-GVHD 发生的条件(1) 受体的免疫状态：主要是受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损，没有能力清除输入体内血液中的具有免疫活性的淋巴细胞，从而使其在体内殖活、增殖。殖活的细胞将受者的组织器官识别为非己物质， 并作为靶标进行免疫攻击和破坏。例如先天性免疫缺陷的婴儿、接受大剂量攻击性化疗的急、慢 性白血病、淋巴瘤、实体瘤的患者和换血治疗的新生儿以及氟达拉滨类药物引起的免疫抑制。(2) 供、受体之间的组织相容性（HLA
4、抗原性）a.直系亲属间输血特别是、级亲属，例如双亲的血液输给子代。级亲属间输血合并 TA-GVHD 的预测危险性较非亲属间输血，在美国人群中高 12 倍；德国人高 18 倍；日本人则高 21 倍。b.HLA 纯合子供体输给无关杂合子的受体，其具有共同的单倍体不同群体比率（发生 TA-GVHD 的风险率）：美国为 1/177001/39000 ；德国为1/69001/48500 ；日本为 1/16001/7900。中国人口众多，每年可能发生TA-GVHD 更多。(3) 输入血液中含有免疫活性的淋巴细胞诱发人类 TA-GVHD 所需输入异基因的淋巴细胞的数量尚不清楚，有研究表明引起 TA-GVHD
5、 的受体输入淋巴细胞数量应大于 107/kg，如若低于 105/kg3则不会引起 TA-GVHD。但有报道对免疫缺陷的儿童仅 104/kg 淋巴细胞即引发TA-GVHD。总之输入供体的淋巴细胞数量越多其病情越严重, 死亡率也就越高。4、临床表现（一)发热：成人：输血后 4-23 天。婴儿：输血后 9-79 天。（二）皮疹：多出现于发热后 24-48 小时内，成人：输血后 4-30 天，婴儿：输血后 5-116 天。（三）多器官功能衰竭（四）发病率 0.11%，死亡率 90%。5、TA-GVHD 的诊断TA-GVHD 不易诊断，大多报道的病例多为死亡后确诊，由于其缺乏特异性症状和体征，极易误诊为
6、其它疾病，多数患者死亡迅速，故临床医生很难判断患者所出现的一系列临床症状与输血有关。有关诊断思路可以考虑如下:(1) 输血后 12 周出现皮疹、发热、全血细胞减少，有时出现肝功异常和消化道症状，又不能用 原发病完全解释，应考虑本病的可能性；(2) 皮肤活检是最容易做的早期组织学诊断，可出现表皮细胞核异常，皮肤基底层变性、液化，嗜 酸性细胞成卫星状坏死，真皮与表皮交界部位单 核、淋巴细胞浸润；(3) 供、受体细胞基因或 DNA 分析，但他们不能作 为 TA-GVHD 的重要指征，因为嵌合体状态仅在输 血后 12 周暂时存在；(4) 多态等位基因分析、检测 HLA 多态标志物时采 取外周血、皮肤、
7、指甲碎片，用 PCR 扩增直接染色、微卫星、合成寡核苷酸探针检测。在受体内 测出供体淋巴细胞植活的证据，可以作出 TA GVHD 的可靠诊断。46、TA-GVHD 的治疗TA-GVHD 虽然发生率低但死亡率极高，治疗效果极差，可以采用高剂量类固醇治疗，但其效果并未被证实。其它试验性治疗硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺细胞球蛋白等，但没有一种药物有显著疗效。其它处理涉及到对全血细胞下降的一些支持性疗法，如抗生素、抗霉菌药物和一些血液制品。尽管采取积极治疗措施，但不能降低其死亡率，由此可见本病的预防极为重要。7、TA-GVHD 的预防 严格控制输血适应证。 过滤去除活性淋巴细胞。白细胞过滤器可除去 23
8、 对数级的淋巴细胞，可以明显减低 TA-GVHD 的发生率，并可降低输血后非溶血性发热反应的发生率，开封市中心血站自 2002 年 4 月对所有红细胞制品进行白细胞除滤，减少了许多临床输血反应。值得一提的是，虽然滤除白细胞可以减少 TA-GVHD，但不能完全杜绝 TA-GVHD 的发生。 对组织相容性复合体抗原进行修饰。 血液辐照。目前认为输血前对血制品进行照射，是预防 TA-GVHD 惟一有效的方法。其机制是：淋巴细胞对 射线敏感，通过适当剂量的 射线照射，可使免疫活性淋巴细胞灭活，丧失增殖能力。而对红细胞、血小板的功能及凝血因子活性影响不大。TA-GVHD 的预防：应尽量避免亲属之间的输血
9、；避免输新鲜的血液；过滤白细胞；高危人群必须输射线辐照的血液。8、TA-GVHD 的高危人群5国外资料表明，TA-GVHD 在一般受血者中的风险为 0.01%0.1，在高危人群中则为 0.1%2.0%；北京大学人民医院的一项调查表明，在放化疗免疫功能低下血液病患者中为 2%。由于 TA-GVHD 一旦发生，患者几乎全部死亡，必须重视预防，大力推广应用辐照血。所以，我们要关注 TA-GVHD 的高危人群。四、输血和人巨细胞病毒感染1、人巨细胞病毒（human cytomegalovirus， HCMV）是和输血具有密切关系的人类疱疹病毒。通过输血传播的 CMV 原发感染可导致免疫功能低下患者发生
10、严重的巨细胞病毒病。2、输注 CMV 抗体阴性血液和血液成分。3、输注辐照血液和血液成分可减少其发生。4、人巨细胞病毒（human cytomegalovirus， HCMV）感染在人类非常普遍，人群 CMV 抗体阳性率约为 40100，发展中国家高于发达国家，年长者高于年轻人。感染对于健康人而言危害较小，绝大多数为隐性感染，但对于免疫缺陷者、胎儿、低出生体重儿和器官移植者却是一个重要的致病原。除密切接触、母婴传播和器官移植等外，输血是很重要的传播途径之一。输血传播的 CMV（Transfusion transmission of CMV，TTCMV）临床表现为单核细胞增多、发热、脾肿大、不典
11、型淋巴细胞增多、肝酶升高等，在出现上述临床表现的同时，若伴 CMV 抗体滴度增加，在尿液和/或血液中分离到 CMV，提示其即为病原体。CMV 和输血的危险性与以下二个因素是密切相关的：1、CMV 为高亲白细胞性病毒；部分需输血者 CMV 抗体阴性；而献血员 CMV抗体阳性率普遍较高，但其他因素在 TTCMV 的发生中可能也很重要，如人类6疱疹病毒，同样也满足上述情况，并不能通过输血传播。2、输血也可导致原先抗体阳性受者体内潜伏感染的 CMV 激活，也可使其再感染另一种 CMV 毒株即再感染。预防 TTCMV 感染1、使用血清 CMV 抗体阴性血液或血液成分。2、使用辐照的血液或血液成分。五、辐
12、照血的适应症1、美国血库联合会标准委员会确定了必须接受辐照血的标准（1996 年制定，参见 2002 年出版的 AABB 技术手册第 14 版）：（1）对胎儿进行子宫内输血；（孕妇输血）（2）有选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者；（3）献血者与受血者有血缘关系；（4）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植；（5）HLA 配合或血小板配合的血小板受血者。2、日本输血学会、红十字会的血液辐照准则（1999）：（1）心血管外科手术；（ 2）癌切除外科手术；（ 3）先天性免疫缺陷；（4）造血干细胞移植；（ 5）胎儿；（孕妇） （6）新生儿；（7）因接受脏器移植免疫系统功能低下；（8）老人；（9
13、）大出血、严重外伤。3、我国目前还没有明确的标准，但辐照血临床应用的数量在逐年增加。六、辐照血国内外研究及应用情况1、辐照剂量美国 AABB 规定辐照仪中心位置照射剂量为 25Gy，辐照场中最小照7射剂量不低于 15Gy；日本 JSBT 要求照射剂量在 1550 Gy 范围内,具体剂量根据血液制品不同而有所区别；欧洲学术委员会制定的照射剂量为 2540Gy；浙江省血液中心照射剂量为 25Gy。七、需要辐照的血液成分由于输血后 GVHD 是由免疫活性的淋巴细胞引起的，所以凡是含有活的淋巴细胞的所有血液制剂都需要辐照，除新鲜冰冻血浆外，全血、各种红细胞制剂及浓缩血小板、单采血小板，以及新鲜血浆，都
14、需要进行辐照处理，以灭活淋巴细胞。粒细胞制品危险性最高，因其中含有大量新鲜淋巴细胞，推荐粒细胞制品在制备后立即辐照并输注，不得保存；HLA 相合的单采血小板发生 TA-GVHD 的几率也较高，对非高危人群输注也应辐照。辐照对血液质量的影响辐照血液质量要求并无统一标准，以最大程度地灭活血液制品中的淋巴细胞（特别是 T 淋巴细胞） ，最低限度减少有效血液成分的损伤为原则。1、淋巴细胞灭火水平 2、对红细胞质量的影响 3、对血小板、粒细胞质量的影响1、淋巴细胞灭火水平的评价：淋巴细胞含量与 TA-GVHD 密切相关，但诱发 TA-GVHD 的淋巴细胞最低数量并不清楚，因此辐照血液应含淋巴细胞的最低标
15、准尚未确定。2、对红细胞质量的影响：（一） 射线辐射血的目的是灭活淋巴细胞，保持其他细胞的功能和活力。8（二）对不同保存期全血进行辐照，在继续保存至 36 天过程中，与对照组相比，均未引起红细胞 ATP、2 ，3-DPG 含量的明显降低和血浆游离 Hb 的明显升高，表面不论是新鲜血或是库存血，25Gy 剂量的辐照对红细胞活性、功能均无明显影响。（三）血液在辐照后的一周内 K+升高迅速，因此对于不能耐受较高 K+的新生儿、早产儿、肾功能不全患者以及大量输血的患者等，血液辐照后应立即使用。3、对血小板质量的影响：国外试验研究表明，将保存了 1 天和 5 天的浓缩血小板分别用 25Gy 的 射线进行辐照，然后再保存至第 8 天时进行各项指标的检测，结果发现， 射线辐照不会对保存 7 天的浓缩血小板的质量产生任何影响。辐照血的保存1、FDA 推荐辐照后红细胞保存期不能超过 28 天，输后恢复率应75%。2、FDA 推荐血小板保存期间 5 天内任何时间辐照，并可以保存到 5 天。3、粒细胞辐照后 24 小时内应用。血站技术操作规程（2012 版）3.10.7.3 血液辐照最低剂量为 25 Gy，血液任何位点的辐照剂量不宜超过 50 Gy。3.10.7.4 红细胞在采集后 14 天内可辐照，辐照后可再储存 14 天。
