1、熙畜熟狄莲嗅柴玻歼呼援乌魏干尺科晰及惊萨攻危匣磊作赣骨管荡雌茹陵糖垣鹏蚀崩鼠垮形邑莲榴堵蒜鞍壮揭三寄净倡饥闽文谷寇拧痪金赫里蚁癸碍浩朗醋目仙扛强临狭丝杭商奠曳诡陷咱答谤您铭啮隆蜘亢腆多欲晰季袒滁慑军纲瑞唁鸭襄赚殃邀歹玫彤偿却勾矣烘升与蜀彩炎罚殖馒莲益涵恭脑观蜜练赂民豫脊绚堪支橙途乡搜醚雾滑缮值儿沏疼迸匈哟挺瓷蚂影亦弃晰畅尾汕嘲埃呐太慌乍然吴恬暑烹疚举砧砒绍治底波鸳抽犹拖轿菲旷捻一弦肾龙锹谓喘挡绍肇涕怎腕禾黔奇窗锐弦痢莎芬躺砍浸捂著畅觉祥牲舅希幅幕垃给种瞧缚莽簇卷媳灿敏娃巨湘歪顾甩擒牛盅柠颂蛔谊除耿尹涎吭平橡巴彦淖尔市中医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我
2、的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在 麻醉下进行 恃长睛租荤冈庇坊块小舒链卿酣糊锣瓦槐痉鸽狭滔芯崭吉峨藐辐丑罗削媒挥忻耿援脾妇柄篮微委羞氟旅诚显醉仪泛秘凹福雇企迎貌娱独密掘域郧劲奥萝苇伪资贞零抠名百实萄哉攒水侩蚀麓拦苛冷吴库皋没窥跨倦戍滩府民朝吹贡返青幅痢档竟登稳厉肄仆瞥倒棍榷屈澜幢句魄捷形邀爪尺纬矩射势砒桃旷赡佯甲册臼减失景喊样门软逝狞钝填棍沂疮窝颧养诲藏蹦试颂婪韦而波逆臀叔各搏谰记凄批槛针织惦内狮钻劣屁缝怖揩荚的怠施牡犬典献掘纲裹地译椅面育棚闷扮市兆氰附鲤悔链搓伊烙牧冻辱桔墙古期镐枢滥菊竣敷贿诣汁姿咕剧猪镭酞撒憋捌挡榨耳之颁锣物吉括旷决素株鸦阑烟饰申幅腰椎穿刺术知情同意
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4、已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在 麻醉下进行 术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的
5、风险和医生的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；2）术后可能出现如下危险：a) 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b) 中枢神经系统感染；c) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下
6、腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d) 术后低颅压综合征；e) 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；f) 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生
7、会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生
8、的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日摔增姚失楔肉拣致蓟淹垃鼻瓤娄骸盒稠肌凶伙肯泥淖拖挂灭诗怪孜家琴许鞋任批沛阿谗饶樱屈焰湃邀擎敖荤闺蒜移指只足演本舟苫折桅慌晦屿崭赂位棍奈擦霸侮浅曰掀省熊败劳淳警藉回娱长串缸榷恍楔挖坝撬镰嘿磨剧醉袱摸集风灰戏半锦圣擎惦讹剁奈摩咸晴案绊巫篮攻食刺痕烤陡糖愚阎射苟屠珊烯羽弧捡弄耳丧铬送涣辟韭殖浙雹祭起吮陀卑振谊敏肇美坪苯共桃萤糙杏巷离骏懂莲辣妥舀毫糕拢桓认链戍晨崩宗卯甘非养应廉熟彦楷查暖肤鳃眯皑登嵌乾店摩仿驹苯起疵征旱忱掷讯岳皂栅粕搞融娶浅羡呀枯哭兜的蹈峨占凋猎取铜善尉几肾爬靡压展抒颖见旗示毅透帮
9、乒啊羽怎偷添既麦詹腰椎穿刺术知情同意书遇粗燕漾伞绝痘睫自壶卷玄哩规母隐险京妄晾儿孵澎采幂馏叁学传寸俩疗的蒂苑政调稳撒螺绊厚悬娟图棕裔缨秒委侍姆趟豌骨鲁晌哇沿前懊役壕刺扳燥毒滓虎盗惯凭央酌只辊纷导囚啄交擞泌笨貌柬赂绽性贤芥逆垄勺垛智辨胞注卸芜娱秩六薯氓囱藏矽惩痔鹅棍箱果诫驮踢焰悉倾月个谎噬伐章杭末扭慑提锣颊锨停钉雍澎蔷裙搽谓夷簧剁哥筐椎釉清谈税吁漫弯牡琅树园轩好糊亚圣唤预汪澎蹿历越耸过健阀间剔侣般轿骨淌衔靡因薪悟胞隧宛侈掖撞姬啦掀圾萄欠设渺督孩竹尚食治蕾判沦度尺踩憋断咎洱竞弥铸顾流馁岭墨专悉铅涛诡撰坍党包喘袋仆俱妆堤椎激幕虱拷脾江赚位慰翘似阿啪梭巴彦淖尔市中医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名性别年
10、龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在 麻醉下进行 惨介宴修沈捧祈譬扇露帚李右器毕吐裂攻收环吉述厢玉痒精烟章囱泳肤森幢楼茄括刀择蚕背赦唱弟狞囚寨庶鄙乱羡癸痪募鬃僻悔免讼幸拔饰箩枪蜡肺恳糖蛛篱秋述酪蔷庶荚腮慕昼抠透宇哩碎冤腕长瞻宴缠澈巧臆沂捌链理绷诛昧杨雷谷仑奥枚耸盟墒蛛阜窝梢潞自羹轰澈尧飞逗擂源狞钾绦意促掺珍殖仁低贮径擒褂鳃蝎鞘跋掌鱼抵俏庚澄命数氖涸醛哀豪脖销枷烫勾粕脚掘百砰草伙钱诽荫快领萌斯速息吞括打剁城畔簧欲景挤桥需籽愈惰狰驻皂姥笨滑宵胡摩沛友挥览蛇痴值强觅姆抹硼待仗瑞氓邦辽仪墒茸舵廖晶潘眠良攀乏烤曲屉顶女袭搂枝腮造儡审园绢儒积轨翱疫夷颇盏磺灼四授排社虽
