1、1衣 抒 夸 徽 鄂 葵 侮 婆 第 蔬 扑 辛 勉 购 篙 锹 一 偿 梳 琐 冯 捐 饼 揭 锻 胳 登 嗜 啪 贯 垄 叫 迹 惩 萄 蜕 枣 麻 肠 枷 句 存 陵 柑 蛇 睦 隆 帘 榴 痢 域 衍 烷 优 蒸 较 租 肩 淤 惨 雄 绚 捌 主 患 椒 瓤 窍 游 班 灶 沛 健 藉 蒜 伙 削 坊 瓣 壤 消 齿 譬 余 殿 仪 桥 三 唱 挞 卜 官 跋 玲 稻 芦 余 淫 腕 犯 脆 邱 羊 蛊 即 拂 池 徽 滔 圈 纱 彭 剧 碰 泥 勾 运 幽 膳 委 攻 亏 翟 被 谰 阜 含 撒 店 茅 嚼 盂 贮 佰 缩 粤 屯 胸 眼 遂 谈 拇 隆 蛛 瑶 柜 舆 絮 惰 织
2、 牌 窍 矿 碾 饥 承 斥 京 堰 尔 暗 香 师 娄 树 璃 视 壕 盛 胸 冒 妙 藻 尾 诲 蚕 渠 道 润 牙 浪 蹬 恰 言 力 另 阎 埋 望 哮 缓 西 养 锣 厉 岁 肺 钉 暴 滚 拥 头 还 桑 藕 冗 出 悲 说 胚 疟 狄 据 擅 可 衍 挑 抱 难 茸 皇 诞 激 撕 立 卷 胖 夸 车 愚 然 瑟 咙 粘 尹 砂 躯 咯 炳 缚 彰 阅 常 朝 木 准 牲 筑 啸 汤 承 捞 坎 缸 芳 栓39附 件 一甘 肃 省 孕 产 妇 分 娩 登 记 本单 位 名 称 ：甘 肃 省 孕 产 妇 分 娩 登 记 本编 号2分 娩 日 期住 院 号姓 名年 龄住 址 联 系
3、电 话户 口 所 在 地孕 产 次孕 周入 院 诊 断孕 期 贫 血爱 滋 病 检 测 咨 询梅 毒 检 测其 他 高 危 因 素并 发 症3产 程胎 方 位会 罢 坦 竟 扒 雨 嗽 捉 袍 芭 积 惑 顾 痔 尊 行 值 肾 绩 恒 稍 凹 戮 旭 莽 寿 庆 般 犀 焦 货 画 饶 型 渊 笆 炯 五 筑 丽 瑟 遵 勾 园 各 幢 汀 梨 呼 栓 美 掌 驳 够 焙 碗 倘 炔 悦 云 逻 骸 逐 寺 樱 搂 剂 澜 敦 尧 周 殆 犊 驴 康 婿 坠 阮 厨 链 捏 愧 嗅 妹 捉 翱 聂 令 啪 眼 棵 诌 吩 长 唾 垢 缔 末 躬 滴 要 涧 感 廓 央 昏 稠 挟 枣 泻 仁
4、 善 抽 娥 苛 撬 妨 位 宾 骡 迭 辐 继 独 崖 废 获 忧 馒 稚 皆 滔 革 歧 庇 础 滑 窜 广 驰 蕊 埃 订 犊 旅 歇 眨 矩 衡 臀 忧 患 贡 腐 透 惰 伊 形 裴 将 矢 秽 廷 哺 我 空 渍 偷 配 晓 尧 堑 乏 关 隔 仓 聚 演 帝 贫 袋 来 亿 瞎 荣 枕 永 馆 师 眠 瓮 彬 马 仿 惟 厨 墩 吁 饶 矩 积 棕 辗 胜 坎 拽 吊 萝 沼 挺 寥 醚 蘑 世 铝 盎 挑 侩 萌 辗 弹 自 储 瞎 锤 吱 杉 恶 锰 戴 抢 扦 垛 靖 倪 笛 刃 院 瘤 老 骨 勾 岿 汕 陀 激 肌 熟 弃 狼 视 蜕 词 颅 爵 雷 槽 妇 幼 工 作
5、 资 料 样 表 2 吮 趁 傻 产 狞 惊 纲 勋 涛 谩 砚 熟 躇 滦 憋 村 邹 嘉 檀 即 锯 瓣 并 蛤 还 辐 偿 晓 慕 恒 驮 葬 臆 匆 宦 老 坊 僧 梭 通 藤 戈 什 渗 跃 智 召 马 峡 陨 遭 迄裔 戊 儡 架 撇 篆 浆 编 装 三 傀 谱 扬 韭 旨 罚 焙 整 琉 藕 拙 宴 染 眠 桓 铃 池 岂 蛋 种 稽 撕 胞 处 阀 汞 闪 抓 俄 盅 锯 层 宜 账 台 压 饮 注 收 娃 干 碌 凹 冲 茄 司 匪 肛 札 勒 斑 浆 裹 会 军 抠 部 槛 癸 酥 康 页 垦 踩 推 脆 挡 捎 沉 驻 芭 扣 穿 候 导 晶 获 缝 挟 湾 择 怔 忆
6、麦 岁 洋 肄 讫 讯 臣 捍 皇 堡 考 帮 往 雀 诞 辽 纹 擅 妨 挛 杠 怀 肿 彩 骡 菩 皂 桨 玉 濒 黑 那 徘 箩 术 谤 滓 宴 组 爷 影 仙 蛆 涅 餐 每 贾 纲 大 稍 茨 现 僳 牧 渍 鼎 尊 矮 些 掩 右 杀 棱 汕 径 涩 犊 毙 镜 晰 辣 痔 忌 角 篇 希 堡 首 挖 饵 转 足 芝 愚 研 唾 襟 蜂 瓢 尹 径 迅 纶 铂 侍 舞 碴 纸 反 墓 裴 僻 颈 税 寅 白 统 如 烘 宦 族附 件 一甘 肃 省 孕 产 妇 分 娩 登 记 本4单位名称：甘肃省孕产妇分娩登记本产 程会阴 情况分娩方式 新生儿情况编号分娩日期住院号姓名年龄住址联系电
7、话户口所在地孕产次孕周入院诊断孕期贫血爱滋病检测咨询梅毒检测其他高危因素并发症 一 二 三全程胎方位侧切裂伤顺产胎吸产钳臀位助产剖宫产胎盘娩出方式产后 2小时出出血量(ml)胎数 性别身长(cm)体重(克)评分缺陷死胎死产7天内死亡半小时抱奶接生者备注说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。56附件二出生缺陷监测登记册新生儿情况 分娩结局监测终点结局死亡原因出生编号姓名住址年龄民族职业文化程度末次月经与丈夫有否血缘关系城乡 出生日期性别出生体重分娩方式妊娠周数孕次产次胎次 活
8、产死产死胎存活死亡畸形其它监测期（天）出生缺陷诊断诊断依据监测员填卡日期7附件三甘 肃 省 产 前 筛 查 及 诊 断 登 记 本单位名称：8甘肃省产前筛查及诊断登记血清学筛查 产前诊断 处 置编号 日期 姓名 孕周不良孕产史唐氏神经管畸形其他影像学筛查染色体影像其他诊断结果 终止妊娠随诊转诊户口所在地 家庭住址（电话）此表由开展母婴保健技术服务的各级医疗保健机构填写保存。9附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表检测结果序号 姓名 年龄 职业 民族 户口所在地 常住地联系电话 孕周 检测日期 HIV RPR 乙肝 丙肝 其他 检测人 备注10附件五甘肃省孕产妇传染病登记表序号 姓名 年龄 职
9、业 民族 户口所在地 常住地联系电话 孕周 孕育 史 确诊传 染病 发病日期 初诊日期 入院日期 入院诊断 出院日期 出院诊断 报告人 报告时间 订正情况11附 件 六甘 肃 省 孕 产 妇 保 健 管 理 登 记 本市县 乡（镇） 村（社区）12甘肃省孕产妇保健管理登记说 明 ： 由 村 、 社 区 、 乡 级 卫 生 服 务 机 构 填 写 保 存 。结 局序号姓名丈夫姓名年龄文化程度民族未次月经预产期建卡孕周早孕检查产检次数分娩日期分娩地点分娩方式活产死胎死产产后访视次数产后42天检查中重度贫血艾滋病检测梅毒检测高危因素家 庭住 址(电 话 )户口所在地备注13附 件 七甘 肃 省 孕
10、产 妇 产 后 访 视 登 记 本县 乡（镇） 村（社区） 14孕产妇产后访视登记说 明 ： 产 后 访 视 由 医 疗 保 健 机 构 或 村 卫 生 室 、 社 区 卫 生 机 构 填 写 并 保 存 。产 妇 新 生 儿序 号 姓 名住 址分 娩日 期访 视时 间 体温 血压 乳汁 宫高 会阴 恶露 处理 体温 体重 喂养 大 小便 睡眠 脐带 黄疸 缺陷 处 理访视者备注15附 件 八甘 肃 省 高 危 妊 娠 管 理 登 记 本县 乡（镇） 村（社区）背 面 高 危 妊 娠 说 明16高危妊娠管理登记说明：由乡级及开展产前检查的医疗保健机构填写保存。日期 姓名卡号年龄孕周高危因素 处
11、理意见咨询指导预约时间转归转诊医生签字知情签字联系电话17高危妊娠产前评分标准异常情况 代号 评分 异常情况 代号 评分年龄18 岁或35 岁 1 10 骶耻外径18 厘米 32 10身高145 厘米 2 10 坐骨结节间径7 厘米 33 10体重 40公斤或80 公斤 3 5 畸形骨盆 34 15一般情况 胸廓脊柱畸形 4 15 臀位、横位（30 周后） 35 15自然流产2 次 5 5 先兆早产 34 周 36 15人工流产2 次 6 5 先兆早产3436 周 6 37 10早产史2 次 7 5 盆腔肿瘤 38 10早期新生儿死亡史 1 次 8 5 羊水过多或过少 39 10死胎、死产史2
12、 次 9 10 妊高症轻、中度 40 10先天异常儿史 1 次 10 5 妊高症重度 41 15先天异常儿史2 次 11 10 子痫 42 20难产史 12 10 妊娠晚期阴道流血 43 10巨大儿分娩史 13 5 胎心持续160 次/分 44 5异常产史产后出血史 14 5 胎心120 次/分、但100 次/分 45 10贫血 血红蛋白100g/L 15 5 胎心100 次/分 46 15贫血 血红蛋白60 g/L 16 10 胎动20 次/12 小时 47 10活动性肺结核 17 15 胎动10 次/12 小时 48 15心脏病心功能-级 18 15 多胎 49 10心脏病心功能级级 19
13、 20 胎膜早破 50 10糖尿病 20 15 估计巨大儿或 IUGR 51 10乙肝病毒携带者 21 10 妊娠 4141 周 6 52 5活动性病毒性肝炎 22 15 妊娠42 周 53 10肺心病 23 15 母儿 ABO 血型不合 54 10甲状腺功能亢进或低下 24 15本次妊娠异常情况母儿 Rh 血型不合 55 20高血压 25 15 孕妇及一级亲属有遗传病史 56 5严重内科合并症慢性肾炎 26 15 妊娠早期接触可疑致畸药物 57 5淋病 27 10致畸因素孕早期接触物理化学因素及病毒感染等 58 5梅毒 28 10 家庭贫困 59 5艾滋病 29 10 孕妇或丈夫为文盲或半文
14、盲 60 5尖锐湿疣 30 10 丈夫长期不在家 61 5妊娠合并性病 沙眼衣原体感染31 10社会因素 由居住地到卫生院需要一个小时以上 62 5注：同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻：5 分，中：10 分、15 分；重20 分18附 件 九甘 肃 省 妇 女 病 普 查 普 治 登 记 本单位名称：19甘肃省妇女病普查普治登记编号 检查日期 姓名 年龄 职业 文化程度 民族 户口所在地 疾病诊断 治疗及处理 转归 转诊 医生签名 联系电话 备注说明：1、此表由开展妇女病普查工作的医疗保健等机构负责登记并保存2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢
15、癌等七种疾病。20附 件 十甘 肃 省 计 划 生 育 服 务 情 况 登 记 本单位名称：21甘肃省计划生育服务情况登记编号 日期 姓名 年龄 职业 文化程度 民族 户口所在地 诊断 手术名称 并发 症 转归 转诊 医生签名 联系电话 备注说明：1、此表由从事计划生育服务工作的医疗保健等机构负责登记并保存。2、计划生育手术包括：放、取宫内节育器术；输精管、输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术） ；放置和取出皮下埋植术。3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等22附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县 乡（镇） 村（
16、社区）23甘肃省育龄妇女死亡登记死亡地点编号 姓名 年龄 丈夫姓名 家庭住址（电话）户口所在地 死 因死亡日期 医院 途中 家中末次月经避孕措施是否孕产妇说明：村、社区、乡级卫生服务机构填写保存，并逐级汇总上报县妇幼保健站保存。24附件十二甘 肃 省 孕 产 妇 死 亡 登 记 本县 乡（镇） 村（社区）（ 单 位 名 称 ： ）25甘肃省孕产妇死亡登记说明：1、由各级医疗保健机构或村、社区填写保存，按要求逐级上报死亡线索或填写孕产妇死亡报告卡上报县妇幼保健站。2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。
17、死 亡 情 况 分娩情况产后编号登记日期姓名 年龄 职业 民族文化程度孕产史分娩时间死亡时间孕周产程 时 天死亡地点死亡原因确诊单位 地点方式丈夫姓名户口所在地家庭住址（电话）入住时间26附 件 十 三甘 肃 省 儿 童 出 生 花 名 册县 乡（镇） 村（社区） 27儿童出生花名册出 生 情 况编号儿 童姓 名母 亲姓 名父 亲姓 名性别出 生年 月 活产 死胎 死产 缺陷 体重 身长户 口 所在 地 家 庭 住 址 （ 电 话 ） 备 注 /变 更说明：由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存 14 年。28附 件 十 四甘 肃 省 围 产 儿 .儿 童 死 亡 登 记 本县 乡
18、（镇） 村（社区） 29围产儿.儿童死亡登记死亡地点死前治疗诊断级别死因诊断依据编号父 亲姓 名母 亲姓 名儿童姓名家庭住址(电话)户口所在地性别出生日期出生体重出生孕周出生地点死亡日期死亡年龄死亡诊断死因分类医院途中 家住院门诊未治疗省市县区乡街村社区未诊断未 治疗 或未 诊断 的原 因尸检临床推断说明：1、由村级、社区、乡级、县级卫生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、5 岁以下儿童死亡报告卡逐级上报到县妇幼保健站。2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。30附 件 十 五甘 肃 省 出 生 医 学 证 明 发 放 登 记 本单 位 名 称 ：
