1、主堡壁望丛壁盘查垫!生!旦箜!鲞筮!塑竺塾!塾!型!里!竺坠i!i!塾望!墨!堕!堡坠竺!：!堕!：!肝血管瘤的外科治疗现状及手术指征王开阳傅华群【提要】肝血管瘤是常见的良性肿瘤，多发生于中年女性。随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，其发现率较以往升高。对于肝血管瘤患者外科治疗的选择各学者意见不一。本文就肝血管瘤的外科治疗现状手术指征进行一综述。【关键词】肝血管瘤； 外科治疗； 手术指征Surgical treatment and operative indication of hepatic heman-gioma WAG Kaiyang。FU HuaqunDepartment oJem
2、ergency，The Second Ailiated Hospital of NanchangUniversity，Nanchang 330006，PRChinaCorresponding author：FU Huaqun，Email：ncxdfhqyahoocorncnAbstractHepatic hemangioma is one of the mostcommon benign tumor，It mainly occour in middle-agedwomenWith the development of medieal technology and theimprovement
3、of standard living。the discovery rate haihgerthan beforeThere are different opinion in different scholarabout the choice of surgical treatmentThis paper summarizes the surgical treatment and operative indication of hepatichemangiomaKey wordsHepatic hemangioma； Surgical treatment；0perative indication
4、肝血管瘤(Liver Hemangioma)是常见的良性肿瘤，尸检发现率为320。肝血管瘤多发生于中年女性，男女比例约为1：56。在组织学上肝血管瘤可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤，l临床以海绵状血管瘤居多。依肿瘤直径大小，肝血管瘤可分为三级。直径10 ClTI者称为巨大血管瘤。肝血管瘤患者临床症状较少见，多于体检时发现，腹部B超为发现肝血管瘤的主要检查方式。单纯肝血管瘤患者一般肝功能正常，AFP、CA一199等肿瘤指标不高。对于肝血管瘤的外科手术指征各学者意见不一。近10年来，国内文献报道肝血管瘤的手术指征主要依据患者临床症状，肿瘤大小、位置、性质，是否有并发症，
5、以及患者的职业、性别和年龄等因素。DOI：103760emajissn10078118201109002作者单位：330006江西，南昌人学第二附属医院急诊外科(王开阳)，肝胆外科(傅华群)通信作者：傅华群，电子信箱：ncxdfhqyahoocoinca热点聚焦1临床症状：小血管瘤均无症状，即使大血管瘤通常也没有典型临床症状。当瘤体较大牵拉肝被膜或压迫胃肠道等邻近组织器官时，可有上腹部不适、食欲减退、恶心、嗳气。目前，多数学者把临床症状作为肝血管瘤患者手术指征之一。有认为1，患者有明显持续存在的源于肝血管瘤的临床症状需手术治疗。也有认为有腹部疼痛等症状的巨大血管瘤才需手术心_3。但是，亦有学者
6、发现，手术后患者的症状并不能完全解除，上腹部不适仍然存在。因此，有学者认为某些患者的上腹部症状可能并非肝血管所致，或并存其他疾病，如胆道疾病、返流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡等，术前应排除上述疾病。依据临床症状决定手术要慎重，要在确诊系肝血管瘤引起临床症状的情况下才将其纳入手术指征。2肿瘤大小和位置：肝血管瘤的直径一直以来都是决定是否手术治疗的一个重要因素。小的、诊断明确的肝血管瘤主要以观察为主。对于肿瘤直径多大才施行手术治疗各学者认识不一。国外将直径4 cm者称为巨大血管瘤。认为直径4 cm在肝边缘或肝门部者，肿瘤易破裂出血或压迫肝门部胆管和血管，主张手术治疗4。所以，肿瘤直径与肿瘤所
7、在部位往往联系在一起成为决定是否手术治疗的因素。国内解放军总医院对直径5 cm的62例患者均施行手术治疗。对41例血管瘤直径10 cm的患者进行随访(15年)显示患者原有症状消失，生活质量改善，无肿瘤发生。但是，患者平均术中出血量较多，约为550 ml，术后有患者出现膈下积液、胆瘘等手术并发症I-5|。因此，杨甲梅教授6认为，直径10 cm患者才应进行手术治疗，因为此患者肿瘤中心多有坏死，有较大自发性破裂出血危险。肝周边或带蒂生长的直径4 cm的血管瘤亦应考虑手术切除，因其受轻微外力作用，可能招致破裂出血。耿小平71也认为直径10 ClTI，短期内增长较快者，或直径5 cm，位于左外叶或右叶边
8、缘部，或瘤体近12向肝外突出生长者需手术治疗。周伟平等83则认为直径10 cm者应手术治疗。直径在69 cm者，如患者年轻，或者合并其他腹部良性疾万方数据。702 空堡墅些丛壁盘查垫!生!旦箜!鲞箜!塑曼!也坚!里!鲤!墅!g!曼!堕!堡垒笪!y竺!：!塑!：!病如胆囊结石需手术，抑或靠近大血管者宜手术。吴伯文等9认为肿瘤直径5 cm者就应采取手术治疗，而直径15 cm其紧邻肝门者，因手术难度大，手术应慎重。而丁义涛等D0则认为，对于紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主静脉的血管瘤可行预防性治疗，以免肿瘤增长过快，与周围组织形成广泛交通血管，增大手术难度。总之，对于多大的肝血管瘤才行手术治疗目前意见
9、不一。但是，无论肿瘤多大，有进行性增大者则需手术治疗，这一点已在学术界取得共识。肝血管瘤手术时出血较多，对于510 cm的肝血管瘤患者是否应该手术治疗?据统计，肝血管瘤很少自发破裂，那么是不是对所有血管瘤直径10 cm的患者都应采取手术治疗，是否有职业、性别和年龄的限制?值得进一步探讨。3肿瘤性质：肝血管瘤的诊断主要依靠影像学检查，B超、CT及MRI检查对其诊断均有重要价值。B超为首选检测方式，可检出直径2 cm的血管瘤。其典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但是大多数小血管瘤为强回声。CT平扫时表现为均匀一致，边界清楚的低密度灶。在增强扫描时，可见低密度区呈周边增强
10、，并逐渐增大向中央延伸，最终达到均匀一致的密度增强。MRI检查在T1加权像上呈均匀低信号，边缘清楚。T2加权像上呈明显高信号，呈典型的“灯泡征”。肝血管瘤有时与AFP阴性肝癌患者不易鉴别。在妊娠妇女，肝癌与肝血管瘤均有长大的趋势，正常妊娠妇女的AFP也可以高于正常，两者难于鉴别。近10年国内外报道均认为对于不能完全除外恶性肿瘤者，尤其是小的血管瘤与肿瘤无法鉴别者，或合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者，应积极手术治疗。4并发症：肝血管瘤的并发症有KasabanchMerrit综合征、心衰、破裂和压迫症状等。Kasa-banchMerrit综合征于1940年首先报道，为先天性疾病，以巨大血管瘤
11、、血小板减少性紫癜为主要临床表现，多见于新生儿期。Kasabanch-Merrit综合征者因巨大血管瘤内近期血栓形成消耗大量凝血因子常引起血凝障碍。肝血管瘤很少发生破裂。据统计，18981996年间，肝血管瘤自然性破裂者国外共有35例，国内少有报告；外伤性破裂者国外4例，国内无报告。肿瘤巨大者可压迫胆管，致患者出现黄疸；压迫胃肠道者出现恶心呕吐等症状。患者出现上述并发症为手术治疗的绝对指征。5职业：有的学者认为，无论血管瘤直径多大，但凡从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等有外伤性破裂的风险，均可考虑手术切除引。6性别和年龄：肝血管瘤的生长与雌孕激素有关。女性肝血管瘤生长较男性快，妊娠妇女肿瘤
12、增大快。曾毅L1u报道一23岁怀孕6个月的女性，位于左肝外叶膈面直径8 cm的肝血管瘤发生破裂。鉴于肝血管瘤在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂大出血，故对青年女性的巨大血管瘤应积极手术切除。对于年龄60岁中老年患者，有其他脏器严重病变者，以定期观察为主。肝血管瘤的外科治疗，在大多医院尚无规范化标准，肝血管瘤行手术治疗应慎重。国外对492例进行手术和观察治疗的肝血管瘤患者进行(11土64)年的随访，结果显示两组患者的生存质量并没有统计意义上的区别D23。目前国内大多数医院对肝血管瘤的治疗都存在过度趋势。外科手术对肝血管瘤症状消除不确切，且手术存在出血、肝功能衰竭等风险。对于肝血管瘤，医生的主要
13、工作是确诊、随诊。诊断不清、存在并发症、不断增大的血管瘤是手术治疗的适应证。肿瘤的直径大小并不是外科治疗的绝对指征。肝血管瘤的手术治疗的指征应从临床症状、肿瘤大小和部位以及性别和年龄多方面综合考虑，以期为患者选择合理的治疗方法。参考文献13董家鸿，刘祥德肝血管瘤手术适应证及术式选择J中国实用外科杂志，2003，11：11122隋承军，杨甲梅肝血管瘤诊治进展J中华实用外科杂志，2009，29：949 9523张志波，郑树国，李建伟，等腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤22例临床分析J中华肝胆外科杂志，2009，15：6866884Giuliante F，Ardito F，Vellone M，et a1R
14、eappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma：single-center experience orl 74 patientsJThe American Journal of sur-gery，2010，201：l 85蔡守旺，黄晓强肝海绵状血管瘤的诊断与治疗J中华肝胆外科杂志，2000，6：36386杨甲梅肝海绵状血管瘤诊治的选择J肝胆外科杂志，2007，15：241-2427耿小平如何掌握肝血管瘤的手术指征J肝胆外科杂志，2005，14：1558周伟平，吴盂超肝海绵状血管瘤治疗方法的选择EJ肝胆外科
15、杂志，2005，13：2322349吴伯文，吴孟超，潘泽亚，等肝海绵状血管瘤的外科治疗J中国普通外科杂志，2000，9；525410丁义涛肝血管瘤治疗指征的认识和方法的选择J肝胆外科杂志，2005，13：23511曾毅，王琳妊娠合并肝血管瘤破裂1例J第三军医大学学报，2010，23：213-21912Schne|ldorfer T，Ware AL，Smoot R，et a1Management of gianthemangioma of the liver：resection versus observationJJournal ofAmerican College of Surgrons，2
16、010，211：724730(收稿日期：201卜0222)万方数据肝血管瘤的外科治疗现状及手术指征作者： 王开阳， 傅华群， WANG Kai-yang， FU Hua-qun作者单位： 王开阳,WANG Kai-yang(南昌大学第二附属医院急诊外科,江西,330006)， 傅华群,FU Hua-qun(南昌大学第二附属医院肝胆外科,江西,330006)刊名： 中华肝胆外科杂志英文刊名： Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery年，卷(期)： 2011,17(9)参考文献(12条)1.张志波;郑树国;李建伟 腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤22例临床分析期刊
17、论文-中华肝胆外科杂志 2009(9)2.隋承军;杨甲梅 肝血管瘤诊治进展期刊论文-中国实用外科杂志 20093.Schnelldorfer T;Ware AL;Smoot R Management of giant hemangioma of the liver:resection versus observation 20104.吴伯文;吴孟超;潘泽亚 肝海绵状血管瘤的外科治疗期刊论文-中国普通外科杂志 2000(1)5.周伟平;吴孟超 肝海绵状血管瘤治疗方法的选择期刊论文-肝胆外科杂志 2005(3)6.耿小平 如何掌握肝血管瘤的手术指征期刊论文-肝胆外科杂志 2005(2)7.杨甲梅
18、肝海绵状血管瘤诊治的选择期刊论文-肝胆外科杂志 2007(4)8.蔡守旺;黄晓强 肝海绵状血管瘤的诊断与治疗 20009.Giuliante F;Ardito F;Vellone M Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma:single-centerexperience on 74 patients 201010.曾毅;王琳 妊娠合并肝血管瘤破裂1例期刊论文-第三军医大学学报 2010(3)11.丁义涛 肝血管瘤治疗指征的认识和方法的选择期刊论文-肝胆外科杂志 2005(3)12.董家鸿;刘祥德
19、 肝血管瘤手术适应证及术式选择期刊论文-中国实用外科杂志 2003(11)本文读者也读过(4条)1. 张正东.耿小平.赵红川.赵义军.ZHANG Zheng-dong.GENG Xiao-ping.ZHAO Hong-chuan.ZHAO Yi-jun 肝切除术治疗肝血管瘤37例分析期刊论文-中华肝胆外科杂志2011,17(7)2. 蒋兆彦.韩天权.张圣道.JIANG Zhao-yan.HAN Tian-quan.ZHANG Sheng-dao 从胆石成因研究谈胆石病预防的新策略期刊论文-中华肝胆外科杂志2011,17(9)3. 占大钱.黄志勇.赵银峰.陈孝平 动脉栓塞治疗肝血管瘤系统分析期刊论文-华中科技大学学报（医学版）2011,40(5)4. 张宗利.黄建成.王庆良.张秀国.郑立杰.崔振华.ZHANG Zong-li.HUANG Jian-cheng.WANG Qing-liang.ZHANG Xiu-guo.ZHENG Li-jie.CUIZhen-hua 152例肝血管瘤的临床治疗分析期刊论文-中国现代普通外科进展2011,14(4)本文链接：http:/
