1、创伤医学概论,1976年 唐山地震 天安门广场,1976年 唐山地震 天安门广场,日本 火车汽车相撞事故,日本 火车出轨,日本 火车出轨,日本 火车出轨,西班牙马德里火车站爆炸案,西班牙马德里火车站爆炸案,日本 阪神地震,印尼海啸,1.25雪灾,1.25雪灾 广州火车站,4.28 山东 火车撞车脱轨,5.12汶川地震,5.12汶川地震,第一节 概述,一、讲述的必要性1、交通工具极速增长与道路改善滞后2、机械化程度提高与使用者素质滞后3、工矿企业高速运转与安全措施疏于管理4、现代化文明与发展，传染病、营养不良性病症得以控制5、长期形成的医学模式及格局远不适应现代创伤之挑战,二、几个概念,创伤：指
2、机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍即外科通常所讲的创伤损伤：指一切致伤因子所引起的机体组织结构破坏或功能障碍,多发性损伤(多发伤) 指同一致伤因子打击下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位、脏器受到严重损伤，且至少有一种损伤是危及生命的。多发性创伤并不是几种单独伤的简单相加，而是一种对全身状态影响大，病理生理变化严重且危及生命的外伤症侯群。,复合伤 指两种或两种以上的致伤因子同时或相继作用于人体引起的创伤。如液化汽爆炸伤，自然灾害伤等,三、创伤的分类,1、按致伤因素2、按受伤部位分类3、按伤后皮肤完整性分类 闭合伤： 开放伤：4、按伤情轻重分类：轻、中、重伤,四
3、、创伤流行病学,现代创伤的特点1、严重性：创伤动能巨大，多发伤发生率高2、多发性，伤情复杂，患者生理功能紊乱严重如代谢性酸中毒、低体温、凝血机制紊乱： 3、濒死、严重多发伤患者到达急诊科机会增加，给救治增加了难度和紧迫性,四、创伤流行病学,易发因子与高发人群年龄：老人，儿童性别：男性是女性的2.5倍饮酒：重要诱因，50%与饮酒有关社会经济状况：高危险低收入时间地点：,四、创伤流行病学,机动车事故道路性能，车速，车体乘坐人员行人摩托车及自行车,四、创伤流行病学,坠落伤、摔伤建筑工地、工伤致死的主要原因老年人：占总数的60%以上坠落速度取决于高度,四、创伤流行病学,烧伤；半数以上是在工作场所受伤
4、运动损伤：男性最多受伤是角斗、排球等，而女性最多受伤是体操和篮球人为损伤：打斗，自虐,第二节、创伤的病理生理,致伤因素局部和全身防御性反应目地:维持机体自身内环境的稳定局部反应与全身反应同时存在局部伤口的早期正确处理，将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退,一、局部反应,主要表现为局部炎症反应，其病理过程与一般炎症相同反应轻重与致伤因素的种类，作用时间，组织损害程度和性质，污染轻重以及是否有异物存留等有关创伤炎症反应是非特异性防御反应，有利于消除坏死组织，杀灭细菌及组织修复,二、全身反应,是指致伤因子作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此而引起的各种功能和代谢改变的过程。是
5、一种非特异性应激反应，表现呈综合性复杂过程。,1、神经内分泌变化,下丘脑垂体肾上腺皮质轴交感神经肾上腺髓质轴肾素血管紧张素醛固酮系统,儿茶酚胺，肾上腺皮质素，抗利尿素，生长素，胰高血糖素,心率增快，心肌收缩力增加，血糖，血压,激活,2、代谢变化,处于分解代谢的状态基础代谢率 能量消耗 糖、蛋白质、脂肪分解 糖异生主要表现：高血糖，高乳酸血症，血中脂肪酸酮体增加，尿素氮排出增加，水钠潴留，钾排出增加及钙磷代谢异常,3、免疫系统变化,三个方面相互协同，相互影响细胞免疫：*中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制。 *巨噬细胞分泌补体成分下降，对吞噬细胞的调理作用减弱，影响免疫细胞的分化增殖和表
6、达。 *淋巴细胞（T细胞为主）减少，功能减弱。体液免疫：免疫球蛋白含量减少以IM为最明显补体过度消耗，致使抗感染能力下降。免疫功能减低，直接导致机体对感染的易感性增加。,三、创伤并发症,1、感染：特别注意广泛软组织损伤2、休克：早期失血性，晚期感染性3、脂肪栓塞综合症：多发骨折，导致肺、脑血管栓塞，致呼吸功能不全4、应激性溃疡：全消化道，较多5、凝血功能障碍：6、器官功能障碍：急性肾衰，ARDS，心脏、肝脏功能损害。,四、创伤死亡的三个峰值,第一个：即刻死亡伤后数秒至数分种，占50%。多为严重颅脑伤、心脏及大血管出血，呼吸道阻塞等。第二个：早期死亡伤后23个小时内，占30%。多为颅内出血、内脏
7、出血等。为创伤救治的重点第三个：后期死亡伤后数周，占20%。多为严重感染和多脏器功能衰竭。,第三节 创伤的处理与诊断,一、创伤处理的特点：,创伤处理的特点：抢救诊断处理 一般外科疾病的处理：诊断处理创伤后一小时人们称之为“黄金一小时”。伤后5分钟内给予救命性措施，30分钟内给予医疗急救，则1825%患者的生命可因此而得到挽救。,二、创伤救治基本原则,1、优先原则 在快速，简捷判断伤情的基础上进行及时、合理、有效的确定性抢救。第一优先：维持和/或恢复病人生命支持系统的功能重点：1、循环、呼吸的稳定性，以减轻组织缺氧 2、判断颅脑外伤的严重程度 3、预防脊髓的进一步损伤。第二优先：实施各种确定性的
8、救治措施和有针对性的检查。第三优先：及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化。,2、全面评估的原则,立即判断有无危及生命的紧急情况，并最先处理可能危及生命的问题。包括：开通气道，呼吸支持，循环支持等。不要过分依赖一般实验室检查。专科医生不能单纯着眼于自己所熟悉的专业范围，而要放眼于病人的全身情况。应尽可能获得必要的检查，如颅骨、胸部、伤处的X线照片，血、尿常规，血红细胞压积，血清电解质，血气分析等检查。,3、输血输液的原则：,根据病人“需要多少补多少”的原则即时补液。补盐水优于血液。不同的复苏液体起不同的作用，乳酸钠-林格液有一定的促炎作用，高张盐溶液有一定的免疫抑制和抗炎作用。要区别是控制性出
9、血休克还是非控制性出血休克液体补足的标志：血压不低于是90毫米汞柱，尿量3050毫升或以上/每小时，中心静脉压610厘米水柱，肢体皮肤温暖，神态安宁。补液时同时要注意肺水肿，输血反应，凝血机能障碍的发生。,休克复苏应达到的三个目标,及时、快速、充分地恢复血容量，使全身细胞迅速地获得充足的氧供应量。要求在伤后3小时内输入应补液量的30%，8小时内输入应补液量的80%，使尿量达到80100ml/hr，并使心排量等指标迅速恢复到生理水平。给予山莨菪碱等药物，迅速恢复肠道血供，遏制肠粘膜因缺血而加重损伤。给予抗自由基药物，如甘露醇、维生素C、维生素E等，以减轻再灌注引起的损伤。,4、手术时机选择的原则
10、,当血压上升至80毫米汞柱以上并有待续上升的趋向，周围组织循环灌流有改善时，便可考虑手术处理。非手术不能止血时，要边抢救休克边果断手术处理。,5、创伤修复（清创缝合）的原则,1、良好显露，充分引流 2、保留存活，切除坏死 3、修复血管，恢复血流 4、清除异物，保留骨片 5、覆盖肌腱，不做切除 6、关节修复，囊壁缝合 7、肿胀严重，筋膜切开 8、生理盐水冲洗 9、石膏制动，观察血运 10、血管伤者，注意保温,6、严重创伤处理原则：,（1）、快速：大出血休克患者每延迟抢救10分钟，患者生存率下降10%（2）、就近处理：争分夺秒抢时间实施较小的，有限的，简单有效的，救命的手术，如控制出血，结肠造瘘等
11、。（3）、平稳转送：边治疗边转送。 （4）、多学科协作：行政部门协调，多学科协作，共同抢救。,创伤救治处理要点第一步：基础生命支持（BLS）A：开通气道：仰头举额，颈圈固定，清除咽部的血块，痰和呕吐物，环甲筋膜穿刺，环甲筋膜切开，气管插管,B：建立呼吸 口对口人工呼吸 面罩、球囊通气 气管插管，尽早供氧,C：循环支持 胸外按压，徒手心肺复苏，除颤 静脉通道的开放，治疗或防止休克 的发生,D：急救四项技术 1、止血 2、包扎、固定 3、离体组织和器官的保存 4、止痛,第二步：生命危胁的二次评价A：生命八征的监测：呼吸，脉搏，血压，神志，瞳孔，皮肤粘膜，尿量，体温。B：及时发现对生命有最大危胁的情
12、况,即刻有生命危险的情况：大出血；颌面严重创伤致呼吸道阻塞；头颅严重创伤致变形；胸部开放性创伤；连枷胸；腹腔实质脏器损伤；肾蒂损伤；全身多处多发骨折；四肢离断伤；颈胸部高位截瘫；呼吸道的灼伤。,五、创伤的诊断,主要是明确损伤的部位，性质，全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。严重创伤、烧伤后有2/3的患者内脏存在严重的损伤。,（一）、受伤史,、受伤情况：致伤原因，受伤时间、地点。暴力致伤应了解暴力的大小，着力部位，作用方式，作用持续时间，受伤时的体位。、伤后表现及其演变过程：神经系统意识改变，持续时间，肢体活动度。胸部呼吸困难，咳嗽，咯血等。腹部最先疼痛部位
13、，程度，性质，疼痛范围扩大情况。开放性失血者失血量，失血速度，口喝情况。3、伤后处理情况：处理措施，所用药物，止血带使用情况。4、伤前情况：是否饮酒；有无其它疾病,（二）、体格检查,生命体征平稳者进一步检查伤情较重者先急救，在抢救中逐步检查、全身情况：主要是生命八征的检查。、根据受伤史或某处突出的体征详细检查。、对于开放性损伤：检查伤口创面的大小、形状、边缘、深度、污染情况，出血性状，外露组织，异物存留，伤道位置等。,（三）、辅助检查,选择性、针对性、无创性实验室检查：血常规，尿常规；电解质检查穿刺和导管检查：简单，安全 胸穿，腹穿，导尿，中心静脉压监测，心包穿刺。影像学检查：X片，CT，床边X片检查，超声检查，选择性血管造影。,（四）、检查时注意事项,1、发现危重情况立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。2、检查步骤简捷，询问病史与体查同时进行，动作轻巧，不因检查加重损伤。3、重视症状明显部位，寻找隐藏的损伤。4、接受批量伤员时不可忽视安静的病人。5、一时难以诊断时应密切观察，争取尽早确诊,思考题,1、在创伤救治中最重要的是什么问题？2、颅脑、胸、腹、脊柱等各部位创伤后观察的重点是什么？3、如何判断腹腔内脏有无损伤？,
