非结核分枝杆菌病(临床病例讨论).ppt-道客多多

2、sDNA)、抗 0(ASO)、类风湿因子 (RF)、抗 ENA均阴性，肌电图大致正常，右中指 MCP伸侧皮疹皮肤活检提示 “ 表皮角化过度，未见毛囊角质栓及基底细胞液化，真皮血管周围单核细胞浸润 ” ，考虑 “ 结缔组织病、皮肌炎 ” ，给予甲泼尼龙 40mg/d，用药 2周及环磷酰胺 (CTX)、甲氨蝶呤 (MTX)(具体用法不详 )治疗，症状缓解，激素逐渐减量至泼尼松 10mg/d。 3个月前大量运动后左足拇趾起泡，皮肤变紫、结痴脱落、溃烂。 2个月前发现左大腿根部包块，伴压痛。 1个月前患者到上海就诊，旅途受凉后出现寒战、高热，体温最高 40 ，左大腿根处疼痛加重，查血白细胞 (WBC

3、)正常，骨穿提示感染骨髓象， 3次高热时血培养均为阴性，双髋关节 CT未见明显异常，考虑感染，先后使用头孢呱酮 /舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素等治疗，体温可降至正常，左大腿根部疼痛减轻、包块缩小，患者出院。出院后受凉再次出现寒战高热，体温最高 39 ，左大腿根部包块明显增大，疼痛剧烈，不能行走， B超提示左侧腹股沟无回声包块伴淋巴结肿大。予阿奇霉素、美罗培南抗感染，体温不能控制。期间因外院考虑不能除外皮肌炎活动，一直使用大剂量糖皮质激素 (最小用量泼尼松 45m/d)。患者发病时 X线胸片可见左肺中野片状模糊影，此后复查为纤维索条影， 1个月后胸部高分辨 CT示双下肺轻微肺间质改变。人

4、院查体 :T39 ，面部、背部可见密集痤疮，双肘伸侧、双手 MCP及PIP伸侧可见 Gottron征。口腔多发白斑、溃疡，双侧扁桃体度肿大，咽部充血。心、肺、腹查体无异常。腹股沟区可触及包块，约5cm 10cm，质韧，表面凹凸不平、边界不清晰、无波动感、压痛明显。左拇趾趾跖关节处皮肤破溃，创面干燥，未见明显脓性分泌物，伤口周围无明显红肿。人院后辅助检查 :血、尿、粪常规，凝血功能大致正常。血清丙氨酸转氨酶 (ALT)118U/L(正常值 5 40U/L)、 -谷氨酰转移酶 ( -GGT)l31U/L(正常值 10一 50U/L)、天冬氨酸转氨酶 (AST)76 u/L(正常值 5 37

5、U/L);第 1小时末 ESR7lmm; C-反应蛋白 (CRP)12mg/L(正常值 0-8.0mg/L);血清免疫球蛋白 IgG、 IgM、 IgA均正常 ;蛋白电泳 :白蛋白(ALB)48.7%(参考值 57.45%71.73%)、 1球蛋白 5.4%(参考值 1.76%4.48%)、 2球蛋白 15.5%(参考值 4.04% 8.28%);ANA、抗 -dsDNA、抗 ENA、抗 Jo-1抗体、抗心磷脂抗体均阴性。 PPD皮试 (一 )，肥达一外斐反应 (一 )。病毒指标 :包括 ToRCH、巨细胞病毒 PP65抗原 (CMV-PP65)、EB病毒等均 (一 )。肿瘤血清学筛查指标，

6、包括 CA125、CA153、 CA199、 CA242、甲胎蛋白 (AFP)等均 (一 )。多次血培养均阴性。 T细胞亚群 :B细胞和 NK细胞计数显著减少，T细胞免疫功能明显减低 (CD4+细胞计数 :199/mm3， )，CD8+T细胞比例显著增加且存在异常激活。 X线胸片 :双肺多发斑点索条影，陈旧性结核可能。胸部高分辨 CT:双肺多发斑片索条影，纵隔内未见肿大淋巴结影。腹盆腔 CT:肝右叶后段低密度影，考虑不典型血管瘤可能，肝右叶钙斑，脾大。腹股沟 B超 :多发淋巴结肿大，左腹股沟区管状无回声区 (3.1cm0.8cm)，考虑淋巴管囊肿。口腔白斑拭子涂片未见真菌菌丝及孢子。两次足部

7、破溃分泌物培养 :白色念珠菌。检查期间患者仍有发热，热型不规则，体温高峰不规律，波动在 37.8 39.2 之间，发热时有畏寒，无寒战，伴左腹股沟区疼痛加重。因患者口腔有白斑，足部破溃培养出白色念珠菌，给予氟康唑治疗，但体温无明显下降趋势。 2006 -01 -20行左腹股沟包块活检，分别送匀浆涂片，抗酸染色，细菌、真菌、结核、奴卡菌培养。同时，患者仍高热、咳嗽、咳白色黏痰，并出现明显胸闷、气短并逐渐加重。 X线胸片 :两肺多发斑片索条影，考虑感染可能性大。 21 日血培养结果为沙门菌。 23 日腹股沟包块组织匀浆涂片 :偶见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌 ;组织匀浆培养 .:鲍曼

8、不动杆菌、屎肠球菌、恶臭假单胞菌。根据药敏结果选用美罗培南、阿米卡星及替考拉宁治疗， 3d后无任何效果，并出现呼吸困难、端坐呼吸、吞咽困难。查体 :颈部有多发肿大淋巴结，直径 1 2cm，质软，边界欠清，轻度触痛，双肺散在干、湿啰音。动脉血气分析 :动脉血氧分压(PaO2)8.23kPa(61.73mmHg)，二氧化碳分压 (paCO2)4.23kPa（ 31.73mmHg），氧饱和度 (SaO2)0.944。心电图提示 :窦性心动过速。 x线胸片提示左肺野大片斑片状阴影，右肺中下野斑片状阴影并小结节阴影，心影呈烧瓶状，双侧肋隔角变钝。复查胸部 CT:双侧胸腔积液，右肺多发结节，纵隔多个淋巴

9、结融合成块，心包积液。超声心动图 (UCG):中一大量心包积液，主要集中于左室面，内可见絮状物，脏层心包可见絮状沉积物。 2006 -01 -27左腹股沟包块活检病理回报 :皮肤及皮下组织有多灶性坏死伴肉芽肿形成，抗酸染色 (+)，阿尔辛蓝一过碘酸雪夫 (AB一 PAS)染色 (+)，符合结核。根据病理检查有肉芽肿形成，并伴抗酸染色阳性，故结核诊断确定，同时合并细菌性败血症。遂加用异烟阱、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星五联抗痨治疗。经抗结核治疗并减量糖皮质激素 1周后，患者病情无改善，持续高热，咳嗽、咳白痰、胸闷、心慌、吞咽困难等继续加重。 2006 -02 -09血抗巨细胞病毒特异

10、性抗体(CMVIgM)(+)， CMV-pp65抗原 (+)，立即加用更昔洛韦治疗，并行心包穿刺置管引流， 1周内持续开放引流，共引流黄色黏稠脓性液体约 1600mL，送检抗酸杆菌 (+)，细菌培养提示鲍曼不动杆菌，结核杆菌培养见快速生长抗酸染色阳性菌，考虑为非结核分枝杆菌。胸腔积液检查双侧均为乳糜性胸腔积液，细胞总数 4.5 l09/L ， WBC 0.726 l09/L ，单核0.98，多核 0.02，黎氏反应 (+);总蛋白 35g/L，乳酸脱氢酶 (LDH)275U/L，胆固醇 (CHO)1.066mmoI/L，三酰甘油 (TG)10.74mmoI/L。左侧腹股沟淋巴结活检处切口渗液，

11、切开引流，引流物拭子涂片见大量抗酸杆菌。讨论 :诊断诊断依据鉴别诊断治疗方案及诊疗过程中应吸取的经验教训复习几个医学名词和术语非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 (nontuberculousmycobacteria，NTM)是指除结核分枝杆菌复合群 (人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌 )和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌，其中部分是条件致病菌。非结核分枝杆菌病乃是指感染了 NTM，并引起相应器官或组织病变，其中最常见的是慢性肺部疾病一 NTM性肺病。另外 NTM 还可引起皮肤、淋巴结、以及全身播散性病变。单耐多耐非典型分枝杆菌病以及 HIVAIDS伴发非结核分枝杆菌病双重感染正在逐年

12、上升，对健康人群造成较大影响，已引起世界卫生组织 (WHO)的关注。 NTM病发病率明显增长，已成为人们关注的重要课题。 CD4+细胞 CD4细胞计数与机会性感染之间的关系 CD4 淋巴细胞计数（个 /ml）带状疱疹结核口腔念珠菌病卡氏肺孢子虫肺炎食道念珠菌病皮肤粘膜疱疹弓形虫病，隐球菌病，球孢子菌病，非结核分支杆菌病，巨细胞病毒感染隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病时间 Gottron sign 约 70的 DM出现此征。它表现为在掌指关节和近指关节处皮肤有红紫色的斑丘疹，顶面扁平，伴少许脱屑，久后皮肤萎缩，色素减退。在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点，有助于诊断。此

13、征由Gottron在 1930年首先描写，被认为是 DM的特异性皮疹 TORCH检查 TORCH是指一组病原体： TO指弓形虫 R指风疹病毒 C指巨细胞病毒 H指单纯疱疹病毒本检查常作为妇女怀孕期生殖道感染的常规检查项目若感染了会引起流产早产胎儿宫内死亡胎儿脑积水神经发育障碍先天性心脏病等对优生优育和习惯性流产的病因分析有参考价值几点体会尽早查明感染病原体卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则强调 “ 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 ” ，这是合理用药的关键所在，故要求 “ 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先

14、留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 ” 合理用药 1.明确诊断选药不仅要针对适应证还要排除禁忌证。 2.根据药理学特点选药尽量少用所谓的 “ 撒网疗法 ” ，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易发生相互作用。 3.了解并掌握各种影响药效的因素用药必须个体化，不能单纯公式化。 4.对病人始终负责开出医嘱、处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成功及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使用药技术更趋合理化。卫生技术人员应增强参加继续医学教育活动的自觉性分析讨论是结缔组织病还是感染 ?

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