1、非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识,中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会,概述,非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌 共发现154种和13个亚种，仅少部分对人体致病 近年来，NTM病呈快速增多趋势，,NTM定义,NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。 NTM感染：感染了NTM，但未发病。 NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。,NTM分类学,伯杰系统细菌学手册分为快速生长型和缓慢生长型 Runyon分类法分为4组I组：为光产色菌 堪萨斯分
2、枝杆菌(Mycobacterium kansasii),NTM分类学,组：为暗产色菌 瘰疬分枝杆菌(Mycobacterium scrofulaceum)、戈登分枝杆菌Mycobacterium gordonae) 组：为不产色菌，有鸟一胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacterium aviumintracellularecomplex，MAC) 组：为快速生长分枝杆菌，有偶发分枝杆菌(Mycobacterium fortuitum)、脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)、龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelonae),NTM病发病机制,致病过程与结核病相
3、仿 NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型,实验室检查,(一)分离培养和菌种鉴定 1传统方法：最常用的液体培养技术为Bactec 960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。 2高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种 3分子生物学,商业DNA探针,DNA测序和PCRRFLP等。,药物敏感性试验,未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验 未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验”快速生长分枝杆菌 常规药
4、敏试验应包括阿米卡星、伊米配能(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲嗯唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝杆菌),临床特点,NTM肺病：主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌，大多数患者肺部已有基础疾病，临床症状和体征与肺结核极为相似 NTM淋巴结病：多见于儿童，在20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。大多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现,临床特点,NTM皮肤病：主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌 播
5、散性NTM病：见于免疫功能受损患者，主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌。在血CD4T细胞10106L的HIV感染者中约40可发生播散性NTM病。,NTM病的诊断,NTM感染：NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染,NTM病的诊断,疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；(3)痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；(4)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；(5)经支气管卫
6、生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；(7)医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病。,NTM病的诊断,NTM肺病：具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：痰NTM培养2次均为同一致病菌；BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为+以上；BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝
7、杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且TM培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性1次。,NTM病的治疗原则,1由于NTM的耐药模式可因菌种不同有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。 2尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择56种药物联合治疗，强化期612个月，巩固期1218个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。 3不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。,NTM病的治疗原则,4
8、不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。 5对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。,MAC肺病的治疗方案,16,非結核性抗酸菌症対策委員会 .肺非結核性抗酸菌症化学療法関見解-2008 暫定 . 結核。、： Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007,15;175:367-416.,治疗终点：痰培养转阴12个月后,MAC肺病治愈率低（ 50%-83% ）的原因 1: 克拉霉素通过”抑菌”起作用,17,Heifets LB. Drug susceptibility in th
9、e chemotherapy of mycobacterial infections. Boca Raton, CRC Press, 1991.,异烟肼和利福平对MTB的MBC/MIC比值小，能达到杀菌浓度,克拉霉素对M.avium 的MBC/MIC比值大，不能达到杀菌浓度,van Ingen J, Egelund EF, Levin A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:559565.,MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素与利福类药物的相互作用 MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素与利福类药物的相互作用 福类药物的相互作用,18,脓肿分
10、支杆菌的治疗,抗生素治疗的噩梦 手术治疗效果优于抗生素治疗效果 医院内爆发的常见原因 容易污染,脓肿分支杆菌的治疗,1993年，美国，120 例脓肿分枝杆菌肺病患者，随访平均5年 治疗方案：阿米卡星、头孢西丁、红霉素、磺胺； 10例患者(8%)治愈(症状缓解且至少痰培养阴转一年以上)，其中7例接受阿米卡星+头孢西丁/亚胺培南治疗后手术，仅3例仅接受抗生素治疗； 18例(15%)患者死亡。,脓肿分支杆菌的治疗,2010年, 美国，107 例脓肿分枝杆菌肺病患者，其中 69例患者接受随访，中位随访时间34月 平均每例患者用4.6种抗生素，24例患者接受了抗生素联合手术治疗；17例 (15.9%)患
11、者死亡。 49例患者痰菌阴转，其中16例痰菌阴转后复发。 手术治疗组细菌改善(痰菌阴转且持续一年以上)高于抗生素治疗组(57% vs 28%; P =0.022)。,堪萨斯分枝杆菌疾病的治疗,推荐采用每日治疗方案：利福平10 mekg(最大量为600 mg)、异烟胼5 mskg(最大量为300 mg)、乙胺丁醇15 mgkg，疗程至痰培养结果阴转12个月； 对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者，推荐以体外药敏试验为基础，由34种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或链霉素等，疗程至痰培养结果阴转1215个月1 1,常见NTM肺病的治疗结果,23,思考,NTM细菌学阳性=NTM肺病？定植还是污染（支气管盥洗液）细菌性依据不充分（仅一次阳性）时能否有提示作用（对堪萨斯、MAC、脓肿有指导意义）,思考,影像学到底有没有意义MAC 上叶空洞，结节支扩脓肿分支杆菌 几乎未见上叶空洞，多为结节支扩,思考,治疗需要考虑诊断是否真的成立治疗效果/不良反应的比值罗氏培养的药敏实验不等于治疗有效（药敏浓度多为MTB设计）手术介入的时机（脓肿分支杆菌手术优于抗生素治疗）,
