1、,中心静脉置管技术与经外周静脉插入,中心静脉置管技术的临床应用及护理,郑州大学第一附属医院临床营养中心蒋 婧,中心静脉置管术分类,根据置管途径的不同分为: 锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 颈外静脉穿刺置管术 股静脉静脉穿刺置管术 经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC）,穿刺部位的选择（1）,穿刺部位的选择（2）,大量、长时间静脉输液； 病人外周静脉无法使用； 需要进行中心静脉压监测； 病人需要全胃肠外营养（TPN）； 病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体； 病人有可能取血样或输血； 病人需要临时进行血液透析； 输入高渗液体或刺
2、激性较大的液体（如化疗药）。,中心静脉插管适应征,中心静脉插管禁忌症,严重的出、凝血障碍； 持续休克； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径,锁骨下静脉穿刺置管术,发展历史：中心静脉插管的历史较长，1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。以往这种方法多用于危重病人的抢救，随着穿刺技术的提高，临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已广泛应用于临床
3、各科，解决长期输液和TPN的需要。特别对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构，穿刺时有一定的危险及合并症应予注意。,解剖锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。锁骨下静脉是腋静脉的直接延续。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行，经第一肋骨干1/3，通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉）后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇
4、合成上腔静脉上右心房. 锁骨下V直径约-2CM,锁骨下静脉较浅长，粗大，在成人直径可达2cm，全长平均4.8cm,自皮肤到锁骨下静脉前面的垂直距离(深度)平均为2.2cm,虽然临床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此数据仍可作为穿刺时的参考。穿刺的深度一般能达到上腔静脉为度，据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉（无名静脉）和上腔静脉的总长度，右侧为14cm，左侧16cm，安置导管右侧比左侧较为顺利。临床上穿刺置管首先要考虑右侧进行，由于锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，可反复多次进行穿刺置管。临床上常作为中心静脉穿刺置管的首选静脉。,锁骨下静脉穿刺置管术,另外，锁骨下静脉距右心房较近，当输入大
5、量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于管径较粗，血流量较多，药物随时可被稀释，因而对血管壁的刺激性较小，为其独特之处。胸导管在左侧，行锁骨下静脉穿刺时，为避免损伤胸导管宜选用右侧进行。在前斜角肌内侧有膈神经，胸廓内动脉和胸膜顶，在解剖上这些结构相毗邻，穿剌时严格掌握穿刺点及进针角度，以防损伤，导致并发症的发生。,锁骨下静脉穿刺置管术,1、询问病史 首先做好解释工作，解除思想顾虑以取得病人配合，询问有无普鲁卡因过敏史及肺部疾患。观察有无畸形，如驼背、锁骨上有无转移淋巴结及手术疤痕等，同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病人的白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史等。2、体位 一般采用去枕侧头平卧位
6、，或取头低肩高位（肩下垫枕），必要时也可采取半坐位，双肩外展，两侧上肢紧贴躯干伸直。头转向对侧，嘱患者放松作深呼吸进行定位。,锁骨下静脉穿刺置管的操作方法,穿刺点锁骨下途径锁骨下静脉穿,在锁骨中、内1/3段交界处或胸锁关节与肩峰连线中点或乳头向上作垂直平分线处再向下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与胸壁皮肤呈3045穿刺针指向胸锁关节的后上方，紧贴在锁骨的后下方进针，深度为3-5厘米。,颈内静脉,锁骨下静脉,锁骨,先标出胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，形成一夹角，将该角顶点后移0.5-1cm处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向。因此，在此处进针较浅，外侧可避开臂从神经和锁骨下动
7、脉内侧又与膈神经保持一定距离，是比较安全可靠的进针点。,3、步骤：(1) 常规皮肤清毒，戴无菌手套，铺孔巾。(2) 准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水（ 250 500ml+12500单位），用5ml注射器抽 1利多卡因5mL。(3) 在预定进针点做局部浸润麻醉，并试穿锁骨下静脉，方向为 胸锁关节，角度应与皮肤呈 3545，深度一般为2 3cm，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。(4) 用准备好的特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿 刺同时抽吸回血，若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉， 左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接，自针尾端小孔将导丝缓缓送进，导丝深度30c
8、m，将导丝推进器与针头一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管1315cm即可，再将导丝退出，连接肝素冒，用另一注射器接7号针头插入肝素帽内抽吸回血，冲净后关闭导管上水止卡片(5) 可用皮针缝合丝线与皮肤固定(6) 无菌纱布或用无菌透气膜封闭覆盖固定穿刺点处，导管末端固定于胸壁上，,穿刺步骤（14）,急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸,留置期并发症 导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤,中心静脉插管并发症,急性并发症的预防及处理（1）,急性并发症的预防及处理（2）,急性并发症的预防及处理（3
9、）,急性并发症的预防及处理（4）,留置期并发症的处理和预放（1）,留置期并发症的处理和预防（2）,覆盖物的使用 理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可以观察穿刺点情况，防水防菌，价格便宜； 更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小； 更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会； 定期更换敷料，可以是4872小时； 每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷料。 保持输液器械的无菌性 至少24-36小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次； 定期肝素封管，浓度101000U/ml，发生可血栓时，用10cc以上注射器冲洗导管 取血样时应缓慢抽取以免溶血，并严格无菌操作,中心静脉导管的护理,
