1、RDN 治疗顽固性高血压：现状篇中国医学前沿杂志 2013-07-23 发表评论 分享尽管已经有多种不同机制的降压药物，仍有较高比例的高血压患者未能得到较好控制。研究发现交感神经系统在高血压的发生和发展过程中起重要作用。近年来，针对自主神经系统治疗顽固性高血压已经成为一个重要研究方向，其中肾动脉交感神经消融术（RDN）阻断肾动脉交感神经迅速发展，多个随机临床试验已经证实 RDN 可以有效治疗顽固性高血压。RDN 技术的历史、现状和未来是怎样的呢？现状篇目前研究方向肾交感神经是顽固性高血压的始动及维持因素，同时也对其他与血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋相关的疾病有影响。目前 RDN 研究特
2、别关注以下几方面：（1）血液透析患者的顽固性高血压；（2）对睡眠呼吸暂停综合症可能的影响；（3）伴随左室收缩功能不全的进展性的心力衰竭；（4）左室功能完好的反复发作的症状明显的心力衰竭；（5）对胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的影响；（6）经至少 3 种降压药物治疗后，诊室 SBP140mmHg，且 24 小时动态血压的平均SBP130mmHg 的顽固性高血压。RDN 临床适应证（1）具有良好的依从性；（2）随访过程中血流动力学稳定；（3）年龄在 1885 岁之间；（4）经至少 3 种不同类型适当剂量的降压药物（包括利尿剂）治疗后，平均诊室SBP160mmHg，且 24 小时动态血压的平均 SBP14
3、0mmHg；（5）肾小球滤过率（GFR）1.0ml/（s1.73m2）。目前，RDN 仍处于临床研究阶段。所谓的“临床适应证”是基于 SymplicityHTN-1 和SymplicityHTN-2 研究中使用的标准所制定，此标准使这种治疗顽固性高血压的方法达到了最显著的效果。所有顽固性高血压患者需要经过高血压病专科医生（内科、心脏科、肾脏科医生）评估后建议行 RDN 治疗，使最理想的患者被评估后得到有效治疗，并长期在高血压专科中心随诊。在进行 RDN 治疗前，患者应该反复进行检查评估。评估内容包括确保患者持续坚持治疗（包括计数上次就诊处方药物剩余的药物数量、监测药物水平、血压测量方法）；患者
4、经至少 3 种不同种类的适当剂量的降压药物治疗（包括利尿剂）后血压得到稳定控制。诊室血压应连续测量 3 次，取第 2、3 次血压的平均值。患者在进行检查时也应该服药，并监测动态血压。24 小时动态血压在 SymplicityHTN-1 和 HTN-2 研究中不是系统检查，但是对于排除孤立性临床高血压（白大衣高血压）的患者十分必要，白大衣高血压具有更好的预后，且这种患者能否从 RDN 中获益尚不清楚。进行动态血压监测时，白天每 15 分钟测量 1 次血压，夜间至少每 30 分钟测量 1 次血压。RDN 风险及禁忌证与其他经动脉途径介入治疗相似，具有普遍导管介入术相关的风险（入路血肿、动静脉瘘、动
5、脉瘤、动脉夹层、动脉穿孔等），同时它也具有一些特异的并发症。RDN 相关的特异性的风险包括：（1）射频消融造成的肾动脉穿孔；（2）肾动脉射频消融造成肾上腺动脉闭塞；（3）肾动脉狭窄或闭塞（最可能发生在直径小于 4mm 的肾动脉）；（4）大范围的肾动脉痉挛；（5）射频消融后引起的疼痛；（6）由操作引起的肾动脉夹层。RDN 的禁忌症：（1）继发性高血压包括神经源性高血压、内分泌性高血压、药物引起的高血压，且此种药物不能停用（如皮质类固醇）、未治疗的睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压；（2）近 6 个月内急性冠脉综合征或卒中病史；（3）植入型心律转复除颤器（起搏器是相对禁忌证）；（4）有明显血流动力学改
6、变的心脏瓣膜病；（5）1 型糖尿病；（6）2 型糖尿病伴靶器官损害，如尿蛋白1g/24h 或视网膜增生性病变；（7）病态肥胖体重指数（BMI）大于等于 35kg/m2；（8）怀孕（6 个月内已经有计划或有此倾向）；（9）其他明显影响预期寿命（少于 2 年）或生活质量（尤其是认知功能的明显下降）的疾病；（10）肾灌注不足，GFR1.0m1/（s1.73m2）；（11）肾动脉解剖结果不适合（长度过短、大量钙化、狭窄、既往有经皮血管成形术史）或直径4mm。RDN：术前、术中、术后满足行肾脏去交感神经术的临床入选标准和（或）特殊研究项目入选标准的患者需住院 12 日。对患者住院期间的管理与经股动脉行经
7、皮冠状动脉介入治疗（PCI）术的患者相似。患者的术前准备也相似：患者应该空腹，且术前应充分水化（术前应禁食，但允许饮水）。高血压的药物治疗在术前和术后应保持一致，术前应给予阿司匹林。手术起始阶段经导管向动脉内快速推注 100IU/kg 肝素。RDN 的第一个步骤是将导管鞘插入股动脉或桡（肱）动脉（这一步骤与冠脉造影或PCI 术相同）。之后，用猪尾导管于腹主动脉造影，使双侧肾动脉及其分支显影。通过造影结果确认将要行去神经术的肾动脉直径4mm，长度50px，没有明显狭窄，无大量钙化。根据肾动脉开口处的解剖学特点选择指引导管（通常使用的导管是 IMA、RDN1、RDC1，内径 6F）。然后将导管插入
8、肾动脉开口（通常先进入左侧肾动脉）。此时应该给予镇静止痛的药物，最常使用吗啡或氯胺酮止痛，异丙酚镇静，或是联合使用芬太尼和咪达唑仑。应由经验丰富的麻醉师或重症护理人员给予麻醉。因为消融往往引起腰部剧烈疼痛，所以有效的镇静止痛治疗是必须的。Symplicity 是一种特殊的射频消融导管，顺导丝被置入股动脉。这种消融导管是目前唯一种被认证可用于介入治疗的装置。导管的末端靠近肾动脉分叉处，然后逐渐弯曲旋转，直到接触到动脉内侧壁，不要对血管壁过度挤压，然后给予射频 120 秒。经过适当的消融后，消融点的温度应该上升至大约 4565（不超过 70），可以通过消融装置的显示器监控体温上升情况。消融达到 1
9、20 秒或能量达到最大功率 8W 时，射频自动停止。当温度没有上升时，射频也会自动停止（这表明导管没有接触到动脉管壁）。反复的移动旋转消融导管改变消融位置 46 次，使得肾动脉内壁的消融点沿管壁呈环形排列，相邻两个消融点之间的距离5mm。最后一个消融点（最靠近主动脉）应该在肾动脉近上侧管壁上，因为此处交感神经丛的密度最高。消融后拔出消融导管，对肾动脉进行血管造影排除可能的并发症。用相同的方法处理另一侧的肾动脉。目前普遍认为对内径小于 4mm 的肾动脉进行射频消融会增加并发症发生率，故这类血管不被推荐作为射频消融的靶点。目前没有关于对多发肾动脉患者进行射频消融术的证据，这里所指的多发肾动脉患者的
10、每一侧肾动脉中仅有一条4mm 的血管。目前不推荐此类患者行 RDN 治疗，但也有部分研究仅对此类患者的内径足够宽的肾动脉进行 RDN，而不处理狭窄的动脉。这种方法是安全的，但是否有效尚未可知。除了常规的手术材料，应该准备型号适当的肾动脉支架（以便处理指引导管或消融导管相关的夹层）和 1 条极细的导丝（内径 0.014 英尺）。术中应该给予持续心电、呼吸监护及有创的动脉血压监测。介入手术全程（从动脉穿刺至动脉鞘管全部拔出）通常持续 4560 分钟，术中使用60100ml 造影剂。造影剂用生理盐水按 11 比例稀释。术后患者必须被持续监护直到完全脱离镇静止痛状态。之后的治疗计划与择期 PCI 术后
11、相似（包括股动脉穿刺点的护理及利尿剂的使用）。患者必须在行 RDN 的研究中心和（或）到高血压专科医生处随访。术后抗高血压的药物治疗方案：当 RDN 术后的患者血压明显的长期的下降时，可逐渐降低降压药物的剂量或减少药物种类。对介入治疗后患者应进行不少于 2 年的门诊随访（血压的动态监测、肾功能监测和糖尿病的管理），在 RDN 术后 612 个月使用适当的方法评估肾动脉形态（超声、CT 及 MR）。服用阿司匹林 4 周防止血栓性并发症。初次随访应该在术后 1 个月，除了临床检查还应该包括一般的实验室检查，如肾功能及电解质。之后至少每 6 个月进行 1 次临床随访。实施 RDN 手术以及负责患者随
12、访医生的规范标准RDN 是一项典型的跨多种学科的操作。参与筛选患者的医生应该对诊断及治疗严重高血压具有丰富经验（包括内科医师、心脏科医师及肾脏科医师），实施手术的医生必须对动脉穿刺及血管内介入治疗有丰富的经验。擅长介入治疗的心脏科医师通常对经股动脉的入路、射频消融、肾动脉介入治疗具有最丰富的经验。在某个医院中，需要选择上述专科医师中的某一位实施 RDN 时，有两个标准需要考虑：对经股动脉行导管相关的介入治疗具有丰富经验；具有进行系统的科学研究的能力，能够对结果做出精准的分析。患者的随访应该由参与纳入过程的高血压专科中心的医师（内科医师、心脏科医师、肾脏科医师）或介入中心的心脏科医师跟进。作者：卢成志（天津市第一中心医院心血管病中心）扩展阅读1、肾脏去神经术可使中度高血压患者受益2、从肾脏内科的角度看肾脏去交感治疗3、 去肾交感神经术真实世界结果令人失望：ABPM 血压降幅小4、 治疗顽固性高血压：RDN 的现状与展望5、 ESC2012三项临床研究或预示肾去神经疗法新时代？6、 ESC2012SymplicityHTN-2:肾脏去交感化可稳定降压7、肾去交感化治疗顽固性高血压不再遥远8、经皮导管射频消融去肾交感神经术问与答9、我国顽固性高血压治疗手段取得新进展
