1、第三部分 诊疗服务的适宜技术,（一）常用妇产科诊断的技术,妇科检查 早孕诊断 产科检查 妊娠图 产前筛查和产前诊断,检查室的设置：检查床立灯器械台污物处理箱,器械台陈列物品,1.妇科检查,1.妇科检查-内容,外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。 肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等。 阴道：分泌物是否正常，阴道有无畸形、炎症、肿物、疤痕。 宫颈：位置、形态、大小、硬度、移动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂情况。 子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，肿瘤。 附件：大小、压痛、有无肿块以及肿块
2、的形状和与子宫的关系。,取白带送检注意点,用棉签取阴道上 1/3 或穹隆处分泌物，放入已置 1-2 毫升生理盐水的玻璃瓶中送检； 查清洁度、滴虫、霉菌，有条件的还可查细菌性阴道病及淋菌、支原体、衣原体等； 注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药； 取材后应及时送检 。,黑格氏征Hegars sign,2.早孕诊断,3.产科检查,手测宫底高度，尺测耻上子宫长度及腹围值 听胎心使用木质的胎心听筒或Doppler胎心仪。 28周后四步触诊法判断胎先露、胎方位。,4.妊娠图,5.产前筛查,18-24周常规大畸形B超筛查(转至上级医院进行) 。 16-20周有条件时对所有孕妇抽血，将样本送至有资质的定点医院
3、做唐氏筛查。,高龄孕妇（35岁）； 羊水过多或过少者； 胎儿发育异常者； 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者； 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者； 曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。,6.产前诊断,按照母婴保健法的要求，凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：,（二）孕早期的常见疾病,频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。,1.妊娠剧吐,尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿； 血电解质、血气分析、血粘度； 肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升
4、高，但200U/L，极少超过1000U/L。,生化检查特征,危急征象,面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。 体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。 呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。 巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。 尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。 出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。,2. 流 产,妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。 主要症状为停经，腹痛，阴道流血。 早期流产分为：先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,流产的处理,相当多的流产是人类生殖的自然淘汰，目前一般不主张激素类药物保胎，可以指导休息、安慰、解除精神上的
5、紧张，如症状无好转需转院处理。,3.异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。输卵管妊娠最常见： 异位妊娠中输卵管壶腹部 占55%60%，峡部占20% 25%，伞端占17%，间质 部占2%4%，其它还有 卵巢妊娠、宫颈妊娠以及 残角子宫妊娠,临床表现,停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克由于输卵管破裂引起腹腔内积血会引起病人腹部膨隆/移动性浊音阳性等，病人同时伴有四肢厥冷/血压下降/昏厥等休克症状，如不及时处理会引起死亡，是造成孕早期死亡的主要原因。,孕早期的危急征象和提示疾病,（三）产科并发症,1、妊娠期高血压疾病 2、早产 3、妊娠晚期出血,1.妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压
6、疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,2003年以来，逐渐改变沿用20多年的PIH分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。,妊娠期高血压疾病分类与临床表现,（续表）,高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。 尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。,危急征象,头痛、眼花、胸闷、视物不清。 无原因的恶心，右上腹疼痛。 夜间不能平卧。
7、 抽搐或昏迷。,对母儿的影响,脑：脑水肿、脑出血； 肾脏：蛋白尿、肾功能衰竭； 肝脏：肝功能异常、肝包膜下血肿； 心血管：心衰； 血液：HELLP综合征、DIC； 子宫胎盘血流灌注：FGR、胎儿窘迫、 胎盘早剥。,对轻度子痫前期孕妇的指导,必须及时转院处理，转出后一定要随访落实； 定期做产前检查，严密随访病情； 左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时； 高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐； 如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗。 一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需急诊转院。,2、早产,中国：妊娠满28周
8、至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。,国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早产是围产儿死亡和疾病的首要原因。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。 防治早产是降低围产儿死亡的关键。,早产的诊断,妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟内4次或60分钟内8次)伴有宫颈管缩短或宫颈口扩张。,早产的预测,超声检测宫颈长度(cervical length by ultrasonography) 阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin，
9、fFN)检测,对早产孕妇的指导,孕妇左侧卧位休息，减少自发性宫缩，必要时给予宫缩抑制剂，如：舒喘灵2.44.8mg每日三次口服，必要时予安定2.5mg每日三次口服。症状不缓解者，立即落实转院。,3、胎盘早剥孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,临床表现,症状： 腹痛 阴道出血（可有、可无）;出血有内出血和外出血。,体征： 腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别 贫血程度与阴道出血量不相符 宫底随胎盘后血肿增大而升高 胎位扪不清，胎心消失,类 型,对母儿的影响,产后出血 DIC 新生儿窒息 早产 围产儿死亡率高,4、前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下
10、段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,临床症状,无痛性阴道流血贫血、休克胎位异常,对母儿的影响,产后出血 胎盘植入 产褥感染 早产 围产儿死亡率高,（四）产科常见合并症,贫血 妊娠合并心脏病 妊娠合并慢性肾炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠合并肝炎 妊娠合并糖尿病 甲状腺功能亢进,妊娠合并贫血是妊娠期最常见的一种合并症。约50%以上孕妇合并贫血。 诊断标准WHO ：血红蛋白110g/L及红细胞比容0.33；我国:血红蛋白(Hb)100g/L，红细胞计 数(RBC)3.51012/L或血细胞比容(Hct)0.30。,1、贫血,妊娠合并贫血的分类,缺铁性贫血（最常见
11、） 巨幼红细胞贫血 再生障碍性贫血,缺铁性贫血对母儿的影响,重度贫血 (RBC1.51012/L, Hb60g/L, Hct0.13)： 贫血性心脏病 对失血耐受性降低，易发生失血性休克 易并发产褥感染 胎儿宫内生长受限 早产 死胎,缺铁性贫血的诊断,1.病史：孕前有慢性失血、营养不良等病史。2.临床表现：轻度无明显症状，重者可有乏 力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、 腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲 脆薄以及口腔炎、舌炎等。,对贫血孕妇的指导,孕期应多食含铁量高，富含蛋白质和维生素的食物。 药物治疗一般建议孕4个月后，每日应用100-200mg二价铁。硫酸亚铁或琥珀酸亚铁0.3g，
12、每日3次。 中重度贫血应当及时转院。,2、妊娠合并心脏病,三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏 负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发 心衰，临床上应予高度重视。妊娠32-34周 分娩期 产褥期最初三天内,妊娠合并心脏病对孕妇的影响,心脏病孕产妇的主要死亡原因是： 心力衰竭。,早期心衰的诊断,（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。 （2）休息状态时心率110次/分,呼吸20次/分。 （3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气。 （4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,定期产前检查 减轻心脏负担、减少耗氧量 防治引起心衰的各种诱因：如感染、贫血、低蛋白血症、输液或输血的量和速度等
13、合理饮食和营养：高蛋白、高维生素、低盐 低脂肪饮食 多不主张预防性应用洋地黄,预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键,心衰的预防,妊娠合并心脏病对胎儿的影响：,流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。,妊娠合并心脏病的种类,1975年以前，风湿性心脏病最多先天性心脏病次之妊娠期高血压疾病再次贫血性心脏病第四 近20年，先天性心脏病占35%-50%跃居首位 风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。,权威NYHA心功能分级,I级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻 度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，
14、轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难，或既往有心衰史。 IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。,心脏病患者可否妊娠的判断,适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能-级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。,心脏病手术后适宜妊娠者,1、先心手术后心功良好，无紫绀。 2、风心术后心功良好，级在五年内妊娠好。 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能-级， 有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、心博量指数每分钟3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕
15、期极易发生心衰。35岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产,对妊娠合并心脏病孕妇的指导,有心脏病史或心脏病症状的，必须立即转院，并落实诊治医院，督促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。 指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。,慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床特征为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压。随着病情进展，后期出现贫血及肾功能损害。 以往只要确诊慢性肾炎，往往建议避免妊娠。近年因围生医学发展，各项监护及治疗手段的进步，使多数患
16、者得以安全完成妊娠与分娩。,3、慢性肾炎,妊娠对母儿的危害,由于妊娠将加重肾脏负担，容易并发妊娠期高血压疾病，对母儿都非常不利。 孕妇会因为妊娠而引起肾功能不全，甚至肾功能衰竭； 胎儿宫内生长发育受限发生率较高，死胎及早产发生率高。,对妊娠合并慢性肾炎孕妇的指导,孕前及孕早期发现有慢性肾炎病史，以及出现水肿、颜面浮肿、贫血、夜尿、尿频者都应转院。 对已经妊娠的，应该配合医院的诊治做好家庭随访和保健指导。 指导孕妇，不要紧张忧虑，要注意休养。 左侧卧位，积极防治妊娠期高血压疾病。,4、急性病毒性肝炎,乙肝是我国最常见的传染病，妊娠期的发生率是非妊娠期的6倍，妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要
17、原因之一。肝炎对母儿均产生不良影响。,病毒性肝炎对母儿的影响,妊娠早期-加重早孕反应 妊娠晚期-妊娠高血压疾病发病率增加 分娩时-易发生产后出血 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡； 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46,表现特征和危急征象,表现特征 妊娠早期，孕妇出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等。 肝功能异常 危急征象 严重的消化道症状或出现黄疸。,对妊娠合并肝炎孕妇的指导,除注意饮食、饮水卫生外，重点在防止通过血液和体液的传播，加强消毒隔离，防止医源性传播。 孕妇需加强营养，饮食要富含蛋白质、糖和维生素（C、K）。 发现疾病后
18、要马上转院。 严重消化道症状或出现黄疸者需急诊转院。,5、妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP,肝内胆汁淤积症是一种发生在孕晚期（少数可以发生在25周以前）以皮肤瘙痒及生化性胆汁淤积为特点的疾病。 同时伴有转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素以及胆汁酸的轻度到重度的升高。,对母儿的影响,对孕妇会引起肝功能暂时性损害、凝血机制障碍，容易并发妊娠期高血压疾病。瘙痒等症状会影响孕妇的睡眠和休息，引起疲劳。但远期预后良好。 对胎儿会引起早产、死胎、羊水污染、低体重儿等，使围产儿死亡率明显升高。,处理原则,适当的卧床休息，尤其左侧卧位以增加胎盘的
19、血流量。 采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。 按医嘱服用茵陈冲剂等中药治疗。 严重的转上级医院。,6、妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病: 妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上 糖尿病合并妊娠: 在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%,妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响,妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大 孕妇：并发妊娠期高血压疾病、羊水过多早产、难产、产后出血、产褥感染等 胎儿：先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫 和围产儿死亡,糖尿病合并妊娠的处理,妊娠前已确诊为糖尿病应当及早转诊到上级医院处理 所有的孕妇
20、都应当在24-28周转诊到上级医院做糖筛查（50g葡萄糖负荷试验， 50g glucose challenge test，GCT）,有下列糖尿病高危因素的 肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢综合征 GDM史 巨大儿分娩史 早孕期空腹尿糖阳性首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复GCT,危急征象,酮症酸中毒和昏迷,对妊娠糖尿病孕妇的指导,凡糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病及糖耐量减低者，均需转院。 要督促孕妇按照医嘱认真进行饮食疗法和胰岛素治疗（妊娠期糖尿病80%左右经饮食疗法有效），有效控制血糖，可以减少并发症的发生，保护母婴健康。按时产前检查，及时了解孕妇病情，监测血糖，判断有无并发症
21、等。 指导孕妇在孕晚期采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。,甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指体内甲状腺素水平过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢紊乱的内分泌疾病。甲亢多见于生育年龄妇女，妊娠合并甲亢发病率约为0.1%0.2%，但近年来其发病率呈上升趋势。,7、甲状腺功能亢进,临床表现与诊断,心悸、休息时心率大于100次/分，怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高；脉压50mmHg; 食欲亢进而体重不增或下降； 甲状腺肿大、突眼、手震颤; 实验室检查是诊断甲亢的重要方法。,高热39以上，脉搏140次/分，脉压增大 焦虑、烦躁，大汗淋漓，恶心、厌食、呕吐、腹泻等消化道症状
22、 可伴有脱水、休克，心律失常及心衰或肺水肿,甲亢危象,诱因,表现,手术、分娩、感染及各种应激的情况,孕中、晚期常见的并发症和合并症的 表现特征及提示疾病表,孕中晚期危急征象及提示疾病表,（五）产褥期常见问题,产妇的常见疾病,子宫复旧不良 会阴伤口愈合不良或硬结 痔疮 产后便秘 产后尿潴留 产褥感染 晚期产后出血 急性乳腺炎 产后抑郁症,1.子宫复旧不良,原因 胎盘胎膜残留，蜕膜脱落不全 子宫内膜或盆腔感染 子宫位置异常恶露引流不畅 子宫肌瘤；多胎妊娠、巨大儿等,处理 鼓励产妇早起床、早活动 取半卧位，以利于恶露引流； 适当选用子宫收缩剂如益母草、产复康 预防感染,2.会阴伤口愈合不良或硬结 症
23、状:*会阴伤口处可出现疼痛而不能取坐位*局部发硬、压痛明显*或伴有伤口愈合不良 原因:常由于轻度感染所引起 处理:使会阴部清洁、干爽；局部用95酒精湿敷 或50MgSO4湿敷，每天两次,3. 痔疮妊娠后期，下腔静脉充血扩张，分娩时屏气用力极易发生痔嵌顿。内痔脱出肛门外，不能自行复位出现充血水肿，引起疼痛处理:*温热水坐浴或湿敷;*痔疮膏涂于嵌顿的痔核上，用手轻轻按摩使嵌顿在肛门外的痔核全部进入肛门;*如有便秘，可服用一些缓泻药。,4.产后便秘产后易发生产后便秘的原因: 分娩时盆腔肌肉及肛门周围肌肉过分紧张;外阴疼痛或痔疮疼痛而不敢大便；产后卧床，活动减少，进食少渣食物等;处理: 鼓励下床运动，
24、多吃蔬菜水果，必要 时可用缓泻剂。,5.产后尿潴留 产妇在分娩后发生排不出小便或排尿不净的现象，尿液在膀胱潴留，排尿困难。,原因：*产程长，胎头压迫膀胱而使膀脱粘膜水肿、 充血，暂时失去收缩力*因会阴伤口疼痛，反射性地引起尿道括约肌痉挛,处理： 鼓励产妇多饮水，增加尿量，定时小便。 采取各种方法诱导排尿。肌肉注射新斯的明0.5mg1mg，以促使膀胱平滑肌收缩而排尿。 在诱导排尿无效时，采用导尿术留置导尿管3-7天，同时预防性应用抗生素。,6. 产褥感染产褥病率多由产褥感染所引起，也可由生殖道以外的感染引起，如泌尿系统、乳腺、呼吸系统等。治疗： 1.支持疗法，纠正贫血及电解质紊乱。 2正确使用抗
25、生素。 3及时拆除伤口缝线，脓肿切开引流。 4血栓性静脉炎，加用抗凝治疗，如肝素。,7. 晚期产后出血 分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。,常见原因： 胎盘、胎膜残留 蜕膜残留 子宫胎盘附着部位复旧不全 感染 剖宫产术后子宫切口裂开,8. 急性乳腺炎,表现: 常于产后7日发病，可出现畏寒、发热; 患侧乳房 肿胀、疼痛，感染灶常局限于一侧乳房的某一象限，该处皮肤 发红，有明显肿块，质硬触痛; 常伴同侧的腋下淋巴结肿大并有压痛; 血常规示白细胞增加 。,处理: 乳腺炎并非乳腺管内的发炎，可以继续哺乳。用胸罩将乳房托起，尽量使乳汁排空; 2. 尽快排空乳汁，敷如意黄金散; 3. 局部
26、冷敷，同时用抗生素青霉素80万u/次肌注，每日2次，35天。,于产后26周内起病； 在产妇中的患病率约为1020%，国内外多数报道在15%左右； 发病与内分泌变化有关，尤其是雌孕激素、甲状腺素、皮质醇。也与心理、社会因素密切相关。,9. 产后抑郁症,临床表现,除情绪明显低落、兴趣减少、认知功能受损外，常伴有： 焦虑、恐惧、烦躁、激惹、哭泣、情绪 不稳； 躯体化症状，如心悸、胸闷、气短、肠胃不适、便秘腹泻、周身乏力等； 睡眠障碍、饮食障碍、性欲改变、体重改变。,处 理,对产后抑郁症状者使用抑郁自评量表进行测定，异常者及时转院。 重视产妇的心理保健，避免精神刺激。 鼓励指导母乳喂养；协助新生儿护理
27、指导，减轻产妇的体力和心理负担。,产褥期危急征象及其提示的疾病,（六） 新生儿常见异常情况,脐部感染： 黄疸： 鹅口疮 红臀 先天性疾病：先天性心脏病、髋关节脱臼等 听力、视力筛查有问题,1.脐部感染脐部有分泌物提示脐部有轻度感染；若出现脐部红肿，有黄色分泌物说明脐部发炎。处理： *保持脐部清洁干燥最重要*用95酒精擦干*脐根出现红肿或分泌物带臭味局部处理后即送医院就诊。,2.黄疸生理性黄疸 新生儿巩膜黄染，7-10天逐渐消退,不须 处理。 病理性黄疸 新生儿巩膜黄染，7-10天不消退反加深,须转院。 母乳性黄疸 2周后黄疸消退慢，3周到3月后自然消 退。新生儿一般情况好，体重增长满意， 大便
28、颜色正常 ，则继续哺乳,3.鹅口疮,症状：口腔粘膜或舌面上出现白色如奶块样物，用棉签不易擦掉 病因：白色念珠菌感染 处理：用苏打水液清洗口腔患处后，2咪康唑涂口腔患处（硝酸咪康唑甘油）,4.红臀 新生儿期常见的皮肤病 病因：臀部常受潮湿尿布摩擦，及排出物中的尿素被细菌分解成碱性的氮剌激皮肤所致。 症状：轻者皮肤发红，重症可发生表皮糜烂、渗出甚至感染。 处理：勤换尿布,保持臀部皮肤清洁干燥，每次大便后 用温水洗臀部，然后用红臀软膏涂于臀部；也 可用复方康纳乐霜、鞣酸软膏每日涂一至二次。,5.先天性疾病髋试验阳性提示髋关节脱臼心脏区有明显杂音提示有先天性心脏病梅毒（RPR）筛查阳性者 6.代谢性疾病筛查苯丙酮尿症甲状腺功能低下 7.听力、视力筛查有以上问题者都须转诊,谢谢！,
