附件 1 严重精神障碍患者信息登记表患 者 基 本 信 息姓 名 性 别曾用名 身份证号码服务处所 现实状态病人类别 曾经肇事肇祸 可能肇事肇祸 其他现住地详址 现住地派出所户籍地详址 户籍地派出所诊断医院 诊断医师基层医疗卫生机构 是否录入系统 已录入 未录入法定监护人姓名 法定监护人身份证号码法定监护人性别 法定监护人与病人关系法定监护人住址法定监护人服务处所肇 事 肇 祸 情 况 无 有， 具体描述：危 险 性 评 估 情 况危险性评估等级 评 估 医 师评估证明编号 评 估 时 间社 保 、 医 保 情 况是否为当地认定的贫困家庭 是 否 低 保 情 况 有 无医 保 情 况 有： 新农合 居民医保 职工医保 其他 无填表人： 填表单位： 审核人： 填表说明：1、 本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。2、 本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。3、 照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
