1、严重精神障碍患者管理和随访注意事项服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者分类干预：危险性评估：0 级就是没有以下的行为1 级就是口头威胁，喊叫等2 级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止3 级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说4 级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说，自杀自伤5 级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合精神状态：精神症状、自知力、社会功能、躯体疾病三种类型：稳定：0 级，且各项基本好基本稳定：1-2 级，或至少一项较差不稳定：3-5 级，或各项均较差（详细解释）根据患者的危险分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能
2、是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预：1、病情不稳定患者：若危险性为 3-5 级或精神症状明显、自知力缺失、有危险药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗，对于未住院的患者，在精神专科医师、村委会人员、民警的共同协助下 14天内随访一次。2、病情基本稳定患者：若危险性为 1-2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或是药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定计量范围内调整现用药剂量和查找原因对症治疗的措施，30天内随访一次；若病情趋于稳定，可维持
3、目前治疗方案，90 天内随访 1 次；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院治疗， 14 天内随访转诊情况。3、病情稳定患者：若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无其他异常，90 天内随访一次。4、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。随访中的注意事项：1、目前症状：对于 0 级患者，在目前症状里面，只有孤僻懒散符合 0 级表现，其他症状均不符合。自知力：0 级患者，自知力完全，1-2 级患者自知力不全，3 级级以上患者自知力缺失。2、社会功能情况：0 级患者社会功能情况良好或一般，不能出现任何一项较差情况；3、住院情况：对于长期住院的患者，没个季度随访一次，通过患者家属了解情况录入随访记录表，并且在住院情况一栏选择“目前正在住院”，患者出院后按实际情况进行随访；4、用药情况：规范药物名称和剂量，按实际使用药品来确定疾病名称和危险性评估等级；5、自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗；自知力不全：患者承认有病，但缺失正确认识和分析自己病态表现的能力；自知力缺失：患者否认自己有病。
