1、表 1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话如失访 ，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未访到 5 其他死亡日期 年 月 日如死亡，日期和原因 死亡原因1 躯体疾病染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系 统疾病 消化系统 疾病 其他疾病 不详2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其也 危险性 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人
2、毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 危险行为 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无随访期间关锁情况 1 无关
3、锁 2 关锁 3 关锁已解除 随访期间住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院， 现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 按医嘱规律服药 2 间断服药 3 不服药 4 医嘱勿需服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措
4、施/本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名填表说明1.表中相关信息均填写“ 上次随 访到本次随访期间发生的情况” 。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并 认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不
5、服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此药；“ 医嘱勿需服药” 为医生认为不需要服药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若 给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况， 给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
