1、眼外伤 (ocular trauma),广西医科大学眼科教研室 梁勇 教授,眼外伤,教学目的 掌握: 眼球挫伤的临床表现结膜、角膜异物的处理眼球穿通伤的临床表现及处理化学伤急救及处理 熟悉: 眼外伤预防的重要性,酸硷化学伤的特点 了解: 眼部辐射性损伤的种类及其临床表现治疗,教学重点： 眼球挫伤的临床表现 结膜、角膜异物的处理 眼球穿通伤的临床表现及处理 化学伤临床表现,急救及处理,定义,眼球及其附属器受到外来的物理性或化学性因素的侵蚀,造成眼组织器质性及功能性的损害。,概述,常见眼病 眼球位置暴露、构造脆弱，眼附属器受损伤，透明组织发生混浊，是单眼失明的主要原因之一，为主要致盲眼病之一后果严
2、重 组织结构精细,生理功能复杂,损伤严重可丧失视力、眼球萎缩并发症多 眼内炎,感染,眼内增殖性病变、交感性眼炎等,根据致伤原因分类,钝挫伤 blunt trauma 机械性 穿通伤 penetrating injury异物伤 intraocular foreign body（暴力冲击所致，或者锐器或高速异物的戳伤或弹击伤）热烧伤 非机械性 化学伤辐射伤毒气伤,国际眼外伤学会推荐分类,破裂伤 rupture of the globe开放性 穿通伤 penetrating injury贯通伤 perforating injury （同时有出入口） 眼内异物 intraocular foreign
3、body眼挫伤闭合性球壁板层裂伤,钝挫伤 穿通伤,眼球破裂,病史采集,致伤时间 致伤原因 致伤力大小、作用方向 致伤物体与伤者的距离 致伤物性质、形状、大小、数目 伤后经何急诊处理:化学伤有无伤后立即用水冲洗、 TAT注射、抗生素应用,检查,视力裂隙灯 眼睑：痉挛、裂伤、出血、红肿结膜：裂口、出血、水肿、异物角巩膜：裂口、组织嵌顿、异物后巩膜破裂； 玻璃体积血前房：深度 透明度虹膜：离断、撕裂瞳孔：形态（D形）、大小（等大？）、对光反射 晶体：破裂、混浊、脱位玻璃体：混浊、积血（位置、范围）眼底镜 视网膜/视网膜下出血、视网膜脱离、撕裂、异物 眼压 辅助检查 B超、UBM、X-ray、CT、M
4、RI,眼外伤的检查原则,从前至后，逐层检查 必要的辅助检查 眼球破裂者，应用眼罩保护，避免强行分开眼睑造成再损伤,眼外伤的处理原则,有危及生命的创伤,首先抢救生命。化学及毒液性伤应迅速就地用大量清水冲洗眼部开放性外伤注射TAT，首先处理相对重要和清洁的器官或部位，眼球穿通伤时切忌挤压眼球，避免进一步损伤及合并症的发生，初期缝合和后继治疗。合理应用抗生素，预防感染。,预防,加强宣传教育，增强爱眼意识制定规章制度,完善防护措施禁止儿童玩耍危险玩具,病因: 钝性物强力击伤-石块、拳头、球类、交通事故机械钝力作用 机制：暴力直接损伤及传导力损伤。,眼钝挫伤 ocular blunt trauma,一、
5、角膜挫伤,角膜浅层擦伤上皮缺损角膜基质层损伤水肿，混浊,二 、虹膜睫状体挫伤,（一）虹膜与瞳孔异常虹膜损伤及瞳孔异常外伤性瞳孔扩大和调节麻痹外伤性虹膜睫状体炎,虹膜根部断离,（二）前房出血(hyphema),前房积(hyphema),原因：虹膜血管破裂 分类：原发和继发（1W内） 分级： 级(2/3) 并发症：继发性青光眼角膜血染,级,级,级,角膜血染,角膜内皮损害、高眼压和出血多引起,治疗：,卧床休息，半卧位休息、包双眼 点用糖皮质激素眼液，止血、活血药物 有虹睫炎 ： 散瞳，有再出血危险。5天后可散瞳。 眼压升高时，降眼压药物 观察积血：积血多，吸收慢，眼压升高药物不能控制。 作前房冲洗术
6、避免角膜血染和视神经损害。,（三）前房角后退,睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深可继发青光眼手术治疗,（四）外伤性低眼压,睫状体分离引起 表现：视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短。 治疗：1%阿托品散瞳，口服泼尼松。睫状体缝合手术,三、晶状体挫伤,位置改变：晶状体脱位和半脱位透明度改变：外伤性白内障,晶状体嵌顿于瞳孔区,晶状体脱位于上方球结膜下,晶状体脱位,晶状体脱位 晶状体脱位眼眼底图,晶状体混浊 外伤性白内障,晶状体混浊 外伤性白内障,四、玻璃体出血,钝挫伤引起睫状体脉络膜和视网膜血管破裂，出血少量出血：开始
7、局限，而后散开。量多：可行玻璃体切割术伴有视网膜脱离，应尽早手术治疗,玻璃体积血,玻璃体手术,五、脉络膜挫伤,主要为破裂出血多见于后极部及视乳头周围，弧形,六、视网膜震荡与挫伤,出血：视网膜内或视网膜前出血。震荡(commotio retinae)：一过性视网膜水肿，呈白色，数周内吸收，视力恢复。挫伤：损伤严重，细胞坏死，造成永久 性视力障碍。,震荡,出血,挫伤,七、视网膜裂孔与脱离retina detachment,视网膜裂孔与脱离,黄斑裂孔：外伤直接损伤或继发囊样水肿所致 其他部位裂孔或锯齿缘离断：视网膜受冲击时的扩张和对玻璃体基底部的牵拉所致 处理单纯黄斑裂孔：观察视网膜脱离：手术治疗,
8、黄斑裂孔,其他部位裂孔或锯齿缘离断,八、眼球破裂 (rupture of the globe),部位：角巩膜缘多见 表现：前房、玻璃体出血，球结膜下出血及血肿，低眼压 处理：缝合，抗感染。,九、视神经撕脱(avulsion of the optic nerve),视盘处呈坑状凹陷，后部出血，视力丧失。无有效疗法。,眼球穿通伤 ocular penetrating trauma,常见金属碎片击入眼内，或刀、针、剪等 刺伤。,锐器引起的各种穿通伤,穿通伤引起：眼球组织直接损伤眼内组织脱出，出血眼内感染眼内异物交感性眼炎(sympathetic ophthalmia),穿通部位直接损伤,角膜 创口小
9、引起角膜、晶体局部性损伤，前房不消失，无眼内组织脱出。,【临床表现】,角膜 创口大眼内容物脱出，前房消失，晶状体囊破裂、混浊。,角膜缘穿通伤 损伤虹膜睫状体、晶体、玻璃体，眼内 组织脱出，出血。,巩膜穿通伤 创口易勿略，玻璃体、脉络膜出血。,【治疗】 治疗原则,切勿冲洗，立即包扎，眼科急诊处理 初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术,【治疗】 伤口处理,单纯性角膜伤口前房存在的：不缝合，包扎伤眼伤口3mm，手术缝合，恢复前房复杂性角膜伤口虹膜嵌顿：抗生素溶液冲洗、还纳不能还纳予剪除切除脱出的晶体和玻璃体。角巩膜伤缝合顺序：角膜缘角膜巩膜巩膜伤口，自前向后边暴露边缝合。术后散瞳，滴抗生
10、素眼液。,【治疗】 复杂病例处理,一步： 初期缝合，恢复前房，控制感染,二步 12w内眼手术,【治疗】 治疗外伤后炎症和防治感染,抗生素和糖皮质激素 注射抗破伤风血清,【并发症及处理】,外伤性感染性眼内炎:散瞳、大剂量抗生素和糖皮质激素玻璃体内注药玻璃体手术交感性眼炎：缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜按葡萄膜炎治疗及免疫抑制剂 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）玻璃体手术,万古霉素1mg地塞米松0.4mg,眼内感染,眼内炎，全眼球炎 治疗:全身、局部、玻璃体内注射抗生素皮质类固醇玻璃体切割,眼异物伤,一、眼球外异物,1眼睑异物 爆炸伤时布满细小的火药渣、尘土及沙石 2结膜异物 灰尘、煤屑等
11、 睑板下沟、穹窿部及半月皱襞3角膜异物 以铁屑、煤屑较多见铁质异物可形成锈斑植物性异物容易引起感染,结膜异物,多为细小异物上睑板下沟 存留位置 半月状皱襞下穹窿部 有异物感、刺激症状 处理：用湿棉签轻轻拭去,上睑板下沟异物,半月状皱襞异物,角膜异物,金属碎屑、昆虫、谷壳、爆炸伤多个异物 睫状充血，刺激症状明显 异物可引起角膜擦伤,角膜异物,角膜异物,角膜铁质异物、锈斑,角膜角膜擦伤、上皮脱落抗感染、 包眼异物存留角膜异物取出,角膜异物剔除,严格无菌操作、良好照明 消毒棉签拭去附着角膜表面异物 嵌在角膜浅层异物用消毒异物针 或注射针头剔出 多个异物分次剔出或板层角膜 深层非金属多个小异物可不取,
12、4.眶内异物,金属异物被软组织包裹 不必勉强摘除 植物性异物引起慢性化脓性炎症尽早取出,二、眼内异物(intraocular foreign bodies),有金属（磁性或非磁性）、非金属异物 损害作用：机械性破坏，化学及毒性反应，继发感染等,房角异物,晶体异物,角膜、虹膜异物，白内障,视网膜异物,视网膜异物,【病理和临床】 眼内的反应:取决于异物的化学成分、部位 和有无感染。,1不活泼的无菌异物 如，石、沙、玻璃、 瓷器、塑料、睫毛，一般能耐受。,2. 铁质异物铁质沉着症3 铜质异物铜质沉着症，,铁质沉着症(siderosis) 铁离子氧化形成氧化剂损害结构与功能,症状：夜盲、向心性视野缺损
13、或失明 体征： 角膜基质铁锈色沉着 虹膜异色症 瞳孔扩大 晶状体前棕色沉着 白内障 玻璃体混浊 青光眼,铜质沉着症(chalcosis) 铜离子亲合膜性结构 引起沉着症和严重炎症,表现: 后弹力层沉着 绿色房水颗粒 虹膜变绿色 向日葵样白内障 棕红玻璃体混浊 视网膜血管上和黄斑区有金属斑,诊断病史 体征 辅检X光摄片 异物定位 超声波 CT MRI各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查。,诊断,X光摄片、异物定位,诊断,眼部超声,诊断,CT,诊断,一般尽早取出，磁性异物可用电磁铁吸出。 根据不同位置作手术切口。,处理,前房及虹膜异物近异物或异物相对的角膜缘切口 晶状体异物大部分透明不手术混浊
14、明显白内障摘除异物取出 眼后段异物体积小、未包裹、磁性经睫状体扁平部摘除异物大、包裹、粘连、非磁性玻璃体切除术体积小、包裹的球壁异物不一定勉强取出,处理,玻璃体手术取眼内异物,处理,玻璃体手术取眼内异物,处理,眼附属器外伤,一、眼睑外伤挫伤致眼睑小血管破裂，眼睑水肿和出血。严重挫伤或锐器切割伤时，出现睑皮肤全层裂伤，可深达肌层、睑板和睑结膜内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂,眼睑挫伤引起水肿、出血,眼睑裂伤 分层缝合,伴泪小管断裂作泪小管吻合,二、眼眶外伤,（一）眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤 1、骨折无错位可不处理眶骨折手术修复视神经管骨折时可压迫或损伤视神经 2、视神经损伤应用大剂量糖皮质激素
15、，必要行视神经管减压术治疗 3、眶内出血绷带包扎。,（二）眼眶的锐器切割或穿通伤,常引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。 【治疗】： 对软组织损伤应分层清创缝合，抗破伤风血清及抗生素防治感染。出血引起眶内压升高，及时做眶减压术,化学性眼外伤 ocular chemical injury,病因：化学物引起眼部损伤，常见酸性或碱性烧伤。 损伤程度：与化学性质、浓度、量、接触时间和处理是否及时有关。 酸性：引起组织蛋白凝固,阻止渗透 碱性：溶解软化蛋白质,渗透,临床表现： 症状：视力下降、角膜刺激症 眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑闭合不全、泪溢等。根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重程度
16、的烧伤,三种不同程度的烧伤轻度弱酸或弱碱引起眼睑潮红、结膜充血水肿;角膜上皮脱落、角膜水肿混浊中度强酸或较稀碱引起结膜水肿、小片缺血坏死;角膜明显水肿混浊重度强碱引起结膜苍白、大片缺血坏死;角膜混浊呈灰白或瓷白、角膜溃疡、穿孔 、前房积脓,愈合出现： 角膜溃疡愈合：角膜白斑 角膜穿孔愈合：前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或 眼球萎缩,愈合出现： 角膜血管翳,愈合出现：睑球粘连 假性胬肉 眼睑内翻或外翻,（一）急救至关重要。 现场急救原则:分秒必争，就地取材，大量清水彻底冲洗。 到医疗单位后，24小时内也可再次冲洗，并检查及彻底清除残留化学固体。 结膜下中和注射，酸性用5%S-D，硷性用Vit c 。
17、 重性碱性伤：尽早（8h）前房穿刺。球结 膜放射状切开冲洗。(3-6h),处理,（二）后继治疗 （1）早期治疗： 抗生素控制感染。 糖皮质激素，23天内及后期应用，在伤后2周内，角膜有溶解倾向，应停用。 石灰烧伤：滴0.5%EDTA（依地酸钠） 散瞳（每日 1阿托品）， 降眼压药（2周内点用）,（2）切除坏死组织，防止睑球粘连。 球结膜坏死：早期清除坏死组织，结膜移植或口腔粘膜或对侧球结膜移植 角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，也可作羊膜移植术。 预防睑球粘连：用玻璃棒分离粘连，或安放隔膜。,（3）防止角膜穿孔胶原酶抑制剂2.55%半胱氨酸点眼；四环素类药物，点用自家血清、纤维连接蛋白等促进
18、局部循环：妥拉苏林、肝素球结膜下注射（4）晚期治疗：针对并发症进行角膜白斑角膜移植术睑球粘连、眼睑畸形手术矫正继发性青光眼药物或手术,（三）后遗症处理：角膜白斑角膜移植术睑球粘连、眼睑畸形手术矫正继发性青光眼药物或手术,六、紫外线损伤又称为电光性眼炎(electric ophthalmia),病因电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤 紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。 临床表现1、潜伏期312h，24h症状减轻或痊愈。2、突然发生，剧烈刺激症状。3、结膜混合性充血、水肿4、角膜上皮点状脱落，FL(+),治疗及预防对症处理，减轻疼痛，可涂抗生素眼膏包扎遵守操作规程，戴防护眼镜,广西医科大学眼科,联系电话：5356771（门诊）5356507（病房）,
