1、起搏治疗适应证进展-2012,沈法荣浙江医院心内科2012.10.28,1,Outline,2012 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection 2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure2012EHRA/HRS statement on cardiac resynchronization therapy2012 ACCF/AHA/HRS Focused Upd
2、ate of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities,2,2012 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection,3,病窦患者起搏器和模式选择,关键信息：强调双腔起搏对于病窦患者的重要性；强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访；提出最小化右室起搏功能的重要意义。,4,病窦患者起搏器和模式选择,5,房室传导阻滞患者起搏器和模式选择,关键信息：强调对房室传导阻滞患者，
3、双腔起搏的重要性。,6,关键信息：指出房室结消融患者可以应用普通起搏器。,房室传导阻滞患者起搏器和模式选择,7,指南解读,强调双腔起搏对于病窦和房室传导阻滞患者的必要性；提出病窦患者最小化右室起搏的必要性，但针对PR间期特别长的患者需个性化起搏算法；提出最小化心房起搏的重要性；提出频率适应性起搏的适用人群；提出房室结消融患者的起搏选择； 提出VDD模式的运用；提出起搏器房性心律失常诊断功能对于临床的意义。,8,强调双腔起搏对于病窦和房室传导阻滞患者的必要性,临床结果对于病窦患者，双腔或心房起搏相比心室起搏可以减少房颤、中风、起搏器综合征风险并提高生活质量；对于房室传导组织患者，双腔起搏可以减少
4、起搏器综合征，并改善生活质量； 起搏器并发症虽然植入时感染率双腔略高于单腔，但是长期来看，由于起搏器升级的需要，再次手术的感染率将明显增加； 成本和效益虽然植入时双腔的价格高于单腔，但是如果单腔需要升级为双腔，或者由于单腔起搏引发房颤产生的医疗费用，可能会使单腔的最终的费用高于双腔。,9,提出病窦患者最小化右室起搏的必要性，但针对PR间期特别长的患者需个性化起搏算法,多项研究证实右心室起搏比例40-50%将增加心衰和房颤的风险，特别对于左心收缩功能不良的患者不利，需要尽可能减少右心室起搏比例；减少右室起搏可以通过延长AV间期或植入带有特殊算法减少右室起搏的起搏器实现；如果患者基础PR间期很长或
5、者心房起搏会使PR间期延长（250ms），特殊算法不适用。,10,提出最小化心房起搏的重要性,Elkayam LU et al.的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险；最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。,11,提出频率适应性起搏的适用人群,Lamas GA et al.的研究比较了DDDR和DDD起搏对于生活质量的影响，结果显示DDDR在提升生活质量上并不优于DDD；更多的心房起搏会增加房颤的风险；频率应答只被推荐用于有严重症状性变时性功能不全且随后的频率适应性功能可以改善症状的患者；频率适应性起搏需要在随访中常规评估，因为变时性功能不全是会随着时间进展的。,12,提出房室
6、结消融患者的起搏选择,房室结消融加起搏可应用于持续性或永久性房颤患者，也可应用于药物治疗无反应的阵发性房颤患者；16-35%的患者在房室结消融6个月后内会发生永久性房颤；基于房室结消融后进展为持续性或永久性房颤的高发生率，大多数患者应该选择心室单腔起搏。,13,提出VDD模式的应用,VDD起搏只需植入一根导线，可以减少手术时间并减少双腔起搏带来的并发症；考虑到先天性房室传导阻滞的患者长期可能要经历多次手术，VDD起搏系统对于管理较年轻患者有益。,14,提出起搏器房性心律失常诊断功能的临床意义,Healey JS, et al.和Glotzer TV, et al.的研究都指出心房和双腔起搏器的
7、诊断功能可以检测到之前没有发现的房颤事件，从而可以根据患者中风的风险进行适当的抗栓治疗。,15,几个数据,单纯的AAI起搏也许并不是最安全的20%的病窦患者有不同程度的房室传导阻滞；起搏器植入后5年内房室传导阻滞的发生率为3-35%。房颤发生率也许比我们想象的要高病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为40-70%；初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房颤率为3.9-22.3%；植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中68%记录到房颤。房室传导阻滞患者中病窦的发生率为30%。,16,2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
8、and chronic heart failure,17,NYHA III级和非卧床IV级，药物优化治疗的心衰患者,关键点新: LBBB成为一个很重要的指标,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,Eur Heart J (2012), May 19, 2012,18,NYHA II级，药物优化治疗的心衰患者,关键点新：EF 120ms原为I类)不管QRS波的宽度和形态同样适用于起搏器更换,改动原因：1、除RAFT试验外，其它所有大型临床试验都排除了起搏适应证患
9、者，即使在RAFT中，也只有135位起搏适应证患者其起搏QRS200ms，但该亚组数量太少不具有分析意义。2、但考虑到传统右室起搏近似于LBBB，故CRT作IIa类推荐1.,1、 The Effects of Right Ventricular Apical Pacing on Ventricular Function and Dyssynchrony.Journal of the American College of Cardiology Vol. 54, No. 9, 2009,24,2012EHRA/HRS statement on cardiac resynchronization
10、therapy,25,2012EHRA/HRS statement on cardiac resynchronization therapy,26,左室导线植入的思考,共识中提出了导线植入顺序的建议，并对左室导线植入决策流程进行了归纳。,27,冠脉技术在CRT左室导线植入中的应用,冠状窦或静脉解剖不理想，例如瓣膜、扭曲或开口狭窄都会使左室导线植入困难，这时可使用传统的介入技术；在大多数开口狭窄的情况下，球囊扩张是安全的辅助导线通过的手段; 6,7 在有些情况下，需要植入支架；8 如果在植入过程中发生冠状窦或靶静脉夹层，可紧急使用静脉成形术；9,10 靶位点冠状静脉解剖不理想时，扩张血管或选用分
11、支静脉都是可以考虑的。11, 12 静脉成形的并发症发生率很低，但有报道发生静脉夹层。12, 13,6. Europace 2010; 7. Clin Res Cardiol 2009; 8. Circ J 2007; 9. JICE 2008; 10. Europace 2008; 11. JIC 2010; 12. PACE 2008; 13. JCE 2008,28,远程监测和随访,共识探讨了远程监测和随访对患者和临床的利弊；远程监测可以使患者从心理上确认植入器械可以得到更持续的监测，这点超过了见到和与医生进行常规沟通；患者表示远程监测相比诊室随访可以减少出差成本和时间；更快速的临床事件
12、检测和应答可以减少医生法律方面的顾虑。,29,CRT反应评估和无反应患者管理,30,器械升级/降级,对于植入CRT-P，心衰临床加重或持续6个月，可考虑升级为CRT-D；14-16对于植入CRT-D，通过CRT完全心室逆重构，并且没有接受过放电治疗，在电池耗竭更换时可考虑降级为CRT-P；然而，由于缺少临床数据，降级的状况可以仍然建议使用CRT-D治疗；17患者在长期RV起搏（ICD/起搏器）状况下，EF值下降或心衰加重，可以考虑升级为CRT-P或CRT-D。18,14. Eur Heart J 2006;27:1891215. Eur Heart J 2006;27:19283216. He
13、art Fail Rev 2011,17. Circulation 2004;110:2475218. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30(Suppl. 1):S2330,31,2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities,32,2012 ACCF/AHA/HRS CRT指南,33,2012 ACCF/AHA/HRS CRT指南,34,小 结,常规起搏及方式选择：强调生理性起搏、心律失常诊断功能等；CRT：欧美指南细化了一些指标：LBBB、QRS时限、NYHA分级等，欧美指南并非完全相同。规范化随访及家庭监测的重要性。,35,谢 谢！,36,
